PRACTICA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

PRACTICA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

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Este es un paciente diabético e hipertenso con más de 20 años de evolución sin control, que acude al área de emergencia por dolor precordial intenso, pálido, frio sudoroso acompañado de dificultad respiratoria, cae la diuresis llegando a 100 mililitros, neurológicamente aparece coma y tiene cifras de TA 90-60, esta taquicárdico y esta polipneico.

Entonces aquí el primer elemento a tener en cuenta son los dos factores de riesgos que presenta este paciente, factores de riesgo que tienen efectos sinérgicos, quiere decir que de manera simultánea son capaces por todas las complicaciones macro y microvasculares originar la aparición de lesión en órgano diana, cuales órganos dinas? En el corazón, en el cerebro, en el riñón y en el sistema arterial periférico y en la retina, entonces este paciente aparece oliguria, llega al coma, si es que yo confirmo que hay urea, creatinina  y acido úrico elevado como lo presenta este paciente.

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Este paciente presenta creatinina  en 10 mmol esta elevada, presenta urea elevada, acido úrico elevado en 12, presenta un pH bajo, acidosis que al parecer es una acidosis metabólica, aparece hiponatremia, hiperpotasemia y una fracción de excreción de sodio elevado al 3%.

Entonces hay una insuficiencia renal, pero la primer pregunta es, es una insuficiencia renal aguda o es una insuficiencia renal crónica agudiza. Hay que partir del concepto de que es un paciente diabético e hipertenso, si es que tiene mal control metabólico probablemente tenga elementos de una insuficiencia renal crónica, si es que este paciente en su historia consta de que hay historia de anemia, hay historia de edema con cifras de creatinina, acido úrico elevado o con un filtrado glomerular disminuido entonces probablemente tenga elementos de una insuficiencia renal crónica, la cual como ya explicamos pasa por diferentes estadios conforme este el filtrado glomerular , pudiera ser eso una posibilidad, pero si es que en el paciente su función renal anterior estaba normal porque había evidencia de creatinina, urea, en valores normales entonces estamos en presencia de una insuficiencia renal aguda.

Esta insuficiencia renal aguda apareció en el contexto de un shock y este tipo de shock según las manifestaciones clínicas de dolor precordial y dificultad respiratoria probablemente sea un shock cardiogénico, según mi razonamiento clínico pudiera ser una insuficiencia renal aguda prerrenal, pero dependiendo del tiempo de evolución. Recordemos que en muchos paciente una insuficiencia primariamente de origen prerrenal, quiere decir que ocurre en el contexto clínico de una complicación que disminuya el flujo sanguíneo como la hipotensión, shock, hipovolemia, son elementos  que hablan a favor que inclinan a pensar en  una insuficiencia renal aguda prerrenal, prerrenal inicialmente, pero  si es que se perpetua  y no se logra estabilizar al paciente pasa de un fase prerrenal a una fase renal y estaríamos hablando entonces de una necrosis tubular aguda isquémica. Y si miramos la fracción de excreción de sodio esta superior a un 3%, por tanto ya aquí hay mas que elementos para pensar que si bien esta insuficiencia renal aguda en su inicio fue de origen prerrenal probablemente el cuadro se perpetúe, probablemente este paciente no se logró estabilizar en las primas horas o minutos y evoluciono de una fase prerrenal a una fase de necrosis tubular aguda isquémica secundario a la hipoperfusión.

Si aquí en su lugar 3% apareciera menor de 1% entonces continúa siendo una insuficiencia renal aguda de origen prerrenal, pero insisto aquí en este paciente es importante tener presente que es diabético, que es hipertenso, que la diabetes a nivel renal origina complicaciones, complicaciones que son infecciosas y no infecciosas. Cuáles son las infecciosas? Pielonefritis aguda, crónica, por que en los diabéticos ocurre pielonefritis? Porque hay defectos inmunológicos asociados a la hiperglicemia crónica, hay defecto en la fagocitosis, hay defecto en los neutrófilos, hay defecto en el completo y esos elementos de la inmunidad son los que propician la aparición de infecciones a repetición, infecciones que en muchas ocasiones son por hongos sobre todo por cándida o por anaerobios y propicia la aparición de la llamada pielonefritis enfisematosa con aire dentro de las cavidades. Entonces además de las complicaciones infecciosas, la diabetes también recordemos que origina la nefropatía diabética, hay perdida de albumina con sus diferentes estadios, hay una fase de microalbuminuria donde no hay muchas alteraciones clínicas pero se detecta la aparición de microalbuminuria bien mediante tirillas o mediante la realización de un examen de orina que demuestra la presencia de albumina.

En la medida que progresa la afección aparece un síndrome nefrótico del diabético, cuando ya hay pérdida de albumina o de proteína, un proteinuria superior de a 3,5 gramos en 24 horas y aparecen edemas secundarios a la disminución de la presión coloidosmótica del  plasma y dependiendo del el filtrado glomerular entonces aparecen los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica, que parten del estadio 1 donde hay un filtrado glomerular superior a 90, hasta el estadio 5 o la enfermedad renal crónica terminal en la cual el filtrado glomerular oscila alrededor de 10 a 15 mililitros por minuto y aparecen todos las manifestaciones del síndrome urémico por la presencia de la toxina urémica.

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