Enfermedad Renal Cronica (Fehally)

ENFERMEDAD RENAL CRONICA:
EVALUACION CLINICA Y MANEJO

Aunque muchos pacientes con enfermedad renal (ERC) progreso crónica para poner fin a una enfermedad renal (ESRD) y requieren terapia de reemplazo renal, el troquel mayoría de las causas no renales, en particular los eventos cardiovasculares prematuros. El diagnóstico precoz de la ERC es importante porque proporciona oportunidades para retrasar la progresión de la ERC (véase el capítulo 76) y para prevenir las complicaciones cardiovasculares (véase el Capítulo 78).

DEFINICIONES

Las líneas directivas de Iniciativa de Calidad de Resultados de Enfermedad del EEUU Kidney (el Higo (KDOQI) clasifican a CKD. 77.1) en cinco etapas (el Higo. 75.1). Este sistema, que se basa en severidad de enfermedad en vez de la causa, estaba endosado en formato modificado por la Enfermedad Renal internacional: Mejorando organización Global de Resultados (KDIGO). Por las faltas de sentido práctico de usar radioisótopos y colecciones de orina de 24 horas, el sistema de clasificación KDOQI recomienda que la función renal sea evaluada estimando la tasa de filtración del glomerular (GFR) con una ecuación apropiada. Dos fórmulas están en uso común, una desarrollada por Cockcroft y Gault, el otro se derivó de la Modificación de Régimen en el estudio Renal (vea Capítulo 3) de Enfermedad (MDRD). Aunque la estandarización de creatinine analiza restos un asunto, el KDOQI escenificando sistema provee un armazón útil para la gerencia de CKD.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El diagnóstico precoz de la ERC con la introducción de un plan de manejo de la enfermedad basado en el algoritmo puede disminuir la tasa de disminución de la función renal y reducir el riesgo cardiovascular. Muchos pacientes con ERC son conocidos por los profesionales de la salud, ya que están recibiendo tratamiento para la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares o diabetes. Ellos pueden ser identificados debido a un nivel de creatinina sérica elevada o anormalidad urinaria se compruebe en el seguimiento de rutina. Desafortunadamente, otros permanecen sin diagnosticar hasta que se presentan con enfermedad renal aguda o crónica sintomática o con un evento cardiovascular.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOSPECHA

La detección de un FG estimado (FGe) de menos de 60 ml / min en un paciente en el que antes era desconocida o normal la función renal requiere de una historia y examen con la atención a la presión de la sangre y análisis de orina (por proteínas y sangre) para evaluar si la enfermedad es aguda o crónica. Obtención de imágenes de los riñones por ultrasonido es útil como riñones pequeños sugieren enfermedad crónica.

La proteinuria es un importante marcador diagnóstico y pronóstico, y su presencia indica un mayor riesgo de la progresión de la enfermedad renal y las complicaciones cardiovasculares.

  La medición de la proteinuria en orina de 24 horas se ha abandonado en gran medida a favor de la relación de "spot" albúmina en la orina / creatinina, aunque un argumento se puede hacer para las colecciones de orina programadas (véase el Capítulo 76).

También se recomiendan análisis de orina varilla y cultivo de orina.

El examen médico completo incluyendo rayos X y labora de hematuria es discutido en Chapters 4 y 59. La presión arterial se debe comprobar en todos los pacientes. Aquellos con la fase 3 a fase 5 ERC necesitan ser evaluado para otras complicaciones, como la dislipidemia, la anemia y las alteraciones bioquímicas que caracterizan el trastorno óseo ERC-mineral.

CUÁNDO REFERIR AL NEFRÓLOGO  

Aunque el manejo de los pacientes con enfermedad renal crónica no progresiva temprana es cada vez más la responsabilidad de los médicos de atención primaria, los nefrólogos necesitan para evaluar a aquellos individuos que puedan progresar a enfermedad renal terminal y requerir tratamiento sustitutivo renal. Los criterios de derivación se incluyen en los algoritmos de gestión, como los desarrollados por el Instituto Nacional del Reino Unido para la Clínica-Excelencia (NICE; figura 77.2).

 Tales criterios no son absolutos, sino que deben proporcionar una guía para el médico de atención primaria en cuanto a qué pacientes son susceptibles de beneficiarse de la atención secundaria. Desafortunadamente, debido a ERC no está asociada con síntomas en las primeras etapas, una parte sustancial de estos pacientes son referidos tarde, a menudo cuando necesitan diálisis.

Tarde referencia es a menudo evitable, especialmente entre los pacientes con ERC conocida, y puede ser debido a la falta de reconocimiento por parte de los médicos de la relación no lineal entre la creatinina sérica y el FG.

En otros casos, la referencia tardía es inevitable porque el paciente puede haber tenido una enfermedad verdaderamente silenciosa o una presentación aguda de una enfermedad que causa una rápida disminución de la función renal.

Presentación tardía es una desventaja, ya que limita el tiempo para los pacientes para seleccionar el modo de diálisis o para ser listados para "preventiva" el trasplante de riñón.

  Además, debido a una fístula arteriovenosa toma semanas para madurar, pacientes que se presentan tarde se requieren para iniciar hemodiálisis mediante catéteres venosos centrales.

  Los catéteres son propensos a complicaciones infecciosas e inevitablemente dañar venas centrales, dando lugar a trombosis y estenosis, que puede manifestarse en una etapa posterior, cuando el retorno venoso de uno o el otro brazo se incrementa por la posterior construcción de una fístula arteriovenosa (véase el capítulo 87) .

Presentación tardía de ERC impide el tratamiento de las complicaciones urémicas, como la hipertensión y la anemia, los cuales contribuyen al daño cardiovascular, lo que en última instancia puede limitar la vida útil.

  Estos factores de estrés psicológico compuesto, por lo que es difícil para el paciente para llegar a un acuerdo con la enfermedad.

  Es importante destacar que la presentación tardía está asociada con un peor pronóstico, y el costo de iniciar diálisis en pacientes de ESRD que presentan tarde es mayor que para aquellos en los que se inicia la diálisis de forma electiva.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Una discusión detallada de las complicaciones de la ERC se ofrece en los capítulos 78 a 85. Con la excepción de la hipertensión, por lo general hay pocas manifestaciones clínicas durante las etapas de ERC 1 y 2 (FG> 60 ml / min por 1,73 m2), la presencia de proteinuria o hematuria ser dependiente en gran medida de la causa subyacente de la enfermedad renal. Otras complicaciones (discutidos en las siguientes secciones) tienden a desarrollar progresivamente a medida que la TFG disminuye por debajo de 60, y en particular por debajo de 30 ml / min por 1,73 m2 (es decir, durante las etapas 4 y 5 ERC).

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