PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

Extracto del libro

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

Vías y Técnicas de Abordaje

Segunda Edición

Año 2004

Librería AKADIA Editorial

ISBN: 950-9020-98-2

Todos los derechos reservados por el Autor

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

E-mail: drdl@intramed.net

Es muy común en nuestra práctica diaria que nos llamen de la sala de internación informándonos que alguno de nuestros pacientes “se quedo sin vía”, o “no le encontramos vía a la cama……” o bien algún paciente requiere por su patología, por sus necesidades, de la confección de una vía venosa central.

Es probable que si estoy en un centro con cierta complejidad, pueda acudir a un médico clínico con mayor experiencia o a un cirujano entrenado y la situación se resuelva con la colocación de una vía venosa central por punción o la disección quirúrgica y canulación de una vena. Pero…….. Y si estoy solo? Que hago?

Mas de una vez, nos enfrentaremos a situaciones como estas y este trabajo busca e intenta ayudar a quienes deban responder a la pregunta:

Tengo que realizar una vía venosa central por punción. Como y Cual hago?

UNA VIA VENOSA. CUAL?

Creo que un buen comienzo es repasar mentalmente algunas cuestiones que a continuación detallo y que nos ayudaran a elegir la mejor opción para “ese” paciente en particular. Las respuestas correctas a estas preguntas minimizaran los riesgos que toda práctica conlleva, a la vez que ofrecerán al paciente la mejor opción.

Repasémoslas juntos:

 Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen momento para empezar!!! En medicina y sobretodo en practicas como estas, se sigue aplicando el viejo aforismo “see one, do one and teach one” – ver como hacer una primero, hacer una después bajo la supervisión de alguien experimentado y por último y cerrando el proceso de enseñanza aprendizaje, el enseñarle a otro a confeccionar una venopunción.

 Cual se hacer? Si conozco todas las vías de abordaje, las he practicado, no cabe dudas que optaré por la que menor riesgo implique, para ese pacientes en sus condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las vías de abordaje, seria conveniente que me replanteara la opción o pida la ayuda de alguien con mayor experiencia.

 Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la vía que yo sabía hacer, esta contraindicada por alguna situación especial (Ej.: Superficies quemada o, áreas de piel con patologías infecciosas). En estas situaciones debo tener alternativas y si yo no las tengo, deberé pedir ayuda. Nada peor que el empecinamiento por hacer solo lo que yo se hacer. Primero esta el paciente!!!

 Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una vía venosa centra y que al evaluar el paciente nos damos cuenta que esta tomando líquidos o que come, o que la vía venosa periférica es reciente, tiene buen flujo y se utiliza solo para una hidratación parenteral. Las indicaciones para la confección de vías venosas centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver de otra manera, tanto mejor.

Algunas de las indicaciones más frecuentes (existen muchas más por cierto), se resumen en la siguiente tabla:

 Por que una Punción Venosa Central <P.V.C>.? Va de la mano de la pregunta anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital venoso periférico, las vías venosas periféricas, colocadas con adecuada técnica (cuidado de la piel <antisepsia>) y cuidados mínimos, son excelentes alternativas y resuelven la mayoría de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben limitar las venopunciones para los casos que realmente lo requieren.

 Tengo algún acceso vascular periférico? Si estos existen y las sustancias a infundir no son irritantes para las venas periféricas (flebitis químicas precoces), no dudemos que son la opción. Sin embargo si la indicación de una vía venosa central es precisa, esta no deberá dilatarse.

 Por cuanto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en la necesidad real de una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El uso de catéteres implantables para quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs para la administración ambulatoria de drogas.

 Quien es el paciente? Como está? Que le pasa? Que patología tiene? Son preguntas que me orientaran a realizar la mejor opción para cada caso en particular. Por ejemplo, un que no colabora, excitado o muy ansioso, es probable que sea un verdadero problema para un abordaje por punción y los riesgos aumentaran. O por ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo mayo de punción pleural incidental ante una punción en busca de la vena subclavia. Para cada paciente se deberá elegir la vía venosa más adecuada teniendo en cuenta su situación.

 Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien existen algunas que son contraindicaciones “relativas”, alunas otras son “absolutas” y nos obligan a no realizar el procedimiento.

Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si esta en condiciones de comprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante, indicándole como será, el tipo de anestesia, como se hará, para que, que le permitirá, que necesitaremos de el como colaboración y otros aspectos que permitan que paciente colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento.

Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un acceso vascular por punción, evaluemos la hemostasia del paciente, a través de los tiempos que un coagulograma básico nos muestre. Si el paciente esta lucido y colabora es muy importante colocarlo en la posición mas adecuada para la practica (rodillo inter escapular, trendelemburg, etc.). Siempre que se pueda es muy beneficioso y se podría decir “obligatorio”, el traslado del paciente a quirófanos, no solo por una cuestión de comodidad para el cirujano (Luz, Camilla, Altura, Rotación Movimientos especiales, etc.), sino por una cuestión infectológica (disminución de I.R.C.: Infecciones relacionadas con el catéter). Todo procedimiento quirúrgico invasivo como lo es una Venopunción y la introducción

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