Pediatria. INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

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INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Es el resultado del deterioro progresivo e irreversible de la función renal con la disminución de la velocidad de filtración, independientemente de su etiología.

Etiología

Las causas de ERC son múltiples. En menores de 18 años destacan por su frecuencia la anomalía anatómica renal y del tracto urinario, las enfermedades glomerulares crónicas primarias y secundarias así como las de origen hereditario. Los trastornos nutricios en la ERC se relaciona a factores que disminuyen la ingestión de alimentos como anorexia, disturbios gastrointestinales, perdida de proteínas por la orina y ambiente psicosocial negativo a esto se suma factores que incrementan los requerimientos nutrimentales como las anormalidades metabólicas asociadas y las enfermedades concomitantes.  

Manifestaciones clínicas

La falla renal se expresa clínicamente como una enfermedad multisistemica

En las primeras etapas puede ser asintomática ya que los síntomas son tan inespecíficos que pueden pasar desapercibidos

En cambio en etapas posteriores la gama de manifestaciones incluye:

Trastornos digestivos que van desde hiporexia y disgeusia, hasta la enfermedad acidopepetica con sangrado masivo del tubo digestivo; Cardiovasculares como la hipertensión arterial sistémica, insuficiencia cardiaca y miocardiopatía dilatada; Trastorno  hematológicos donde destaca la anemia; Metabólicos como acidosis, uremia, intolerancia a carbohidratos o hiperlipidemia; Neurológicos tanto de origen central como periférico, Dermatológicos, Respiratorios, Endocrinos, Trastornos del crecimiento, etc.

En este proceso de desnutrición se observan cambios en la composición corporal especialmente pérdida de masa muscular.

En su etapa terminal la ERC es tan severa que el organismo “entra en caos” presenta síndrome urémico y el paciente fallece si no se encuentra en una terapia adecuada de reemplazo (diálisis o trasplante).

El manejo nutricional del niño con insuficiencia renal crónica (IRC) dependerá del tipo y gravedad de la enfermedad renal, del tiempo que lleva en diálisis y del tipo de la misma. El fallo en la velocidad de crecimiento es mayor en niños con enfermedad renal congénita, cuando el inicio ocurre antes de los dos años de edad y especialmente cuando el filtrado glomerular está por debajo de 40 ml/min/1,73 m2.

Son muchos los factores responsables de la desnutrición: 1) Las toxinas urémicas ocasionan inflamación y ulceración de la mucosa gastrointestinal, originando gastritis, esofagitis, náuseas, vómitos, diarrea y anorexia. El 70% de los lactantes con fallo renal congénito presentan reflujo gastroesofágico. 2) La ingesta inadecuada debida a la alteración en la percepción del sabor de los alimentos y a dietas poco palatables. El fallo en el crecimiento se inicia cuando la ingesta es inferior al 70% de lo recomendado. 3) Los procesos catabólicos intercurrentes, especialmente infecciones. 4) Las pérdidas por la diálisis de proteínas, aminoácidos, vitaminas y otros nutrientes esenciales. Y 5) Las alteraciones hormonales (resistencia a la insulina, hiperglucagonemia, hiperparatiroidismo secundario, alteraciones en el eje de la hormona de crecimiento-IGF1) y metabólicas (la presencia de acidosis metabólica crónica que provoca catabolismo y anorexia). Todos estos factores ocasionan un balance nitrogenado negativo y una desnutrición calóricoproteica que es predictora de la morbilidad y mortalidad de estos niños. Se debe realizar una valoración seriada del estado nutricional mediante parámetros antropométricos (peso, talla, índice de masa corporal, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia muscular del brazo y perímetro cefálico en menores de 3 años), bioquímicos (muchos de ellos difíciles de interpretar) y encuesta dietética.

Requerimientos

Calorías

Considerar una dieta en base a los requerimientos de energía, proteínas, vitaminas, minerales y elementos traza recomendados a la edad cronológica y seño de niños y adolescentes sanos.

El aporte energético tanto en prediálisis como en diálisis es del 100% de los requerimientos aconsejados (RDI). En el caso de lactantes, este requerimiento puede ser mayor, entre un 100-115%.

La ingesta proteica equivale al 100% de las recomendaciones de las RDI para la edad, representando un 10% del aporte calórico. Las necesidades en lactantes de 0-6 meses son de 9,1 g/día; en lactantes de 7-12 meses de 13,5 g/día; en niños de 1-3 años son de 13 g/día; de 4-8 años de 19 g/día y de 9-13 años de 34 g/día. Una parte muy importante de las proteínas deben ser de alto valor biológico (carne, pescado, huevos y leche).

En pacientes con diálisis peritoneal se deben incrementar en 0,5-1 g/kg/día y en hemodiálisis en 0,4 g/kg/día sobre el 100% de las RDI. En diálisis peritoneal continua (DPC) las pérdidas proteicas son menores que en hemodiálisis, usualmente de 0,22-0,28 g/kg/día en niños menores de 6 años y 0,09-0,19 en niños mayores.

Los alimentos vegetales de alto contenido proteico, como las legumbres y los cereales (pan, pasta, arroz, maíz), pueden administrarse de forma combinada constituyendo así proteínas completas en las que los aminoácidos limitantes de unos se complementan con los de los otros y sustituyen a las proteínas de alto valor biológico. Las frutas, verduras, hortalizas y patatas contienen muy pocas proteínas y son la base de la dieta. En la IRC avanzada éstas últimas deben constituir la parte principal de la alimentación, controlando cereales y legumbres y con una ingesta de cantidades pequeñas de carne, pescado, huevos y leche.

A lo largo del día los niños mayores de un año deben consumir 3/4 de litro de leche (3,1 g de proteínas por 100 g de producto) o 3 raciones de derivados lácteos. En la IRC avanzada hay que disminuir la ingesta a menos de 500 ml/día y los lactantes deben tomar leche materna o fórmula con bajo contenido en fósforo; verdura diaria (cocer las verduras varias veces cambiándoles el agua); fomentar el consumo de ensaladas; 2 piezas de fruta (1 de ellas un cítrico) y 3 raciones de patatas, cereales (7-12 g por 100) y derivados. Las legumbres contienen 20-23 g de proteínas por 100; los huevos 7 g de proteínas por unidad;

Aves y carnes 20 g por 100; y pescado 18 g por 100.

Los lípidos deben constituir el 30% de la energía total de la dieta, con una relación poliinsaturados/saturados de 1,5/1 y menos de 300 mg/día de colesterol. Para ello, se debe aconsejar como fuente proteica la ingesta de pescados, sobre todo azules, y la de yema de huevo y evitar las carnes, embutidos y fiambres y su grasa visible y la de los productos lácteos. Se cocinará con aceite de oliva o en su defecto con soja, girasol o maíz. Hay que evitar la mantequilla, nata, manteca, margarinas, bollería industrial y alimentos precocinados y tentempiés.

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