Peritonitis

DEFINICION

En el cuerpo existen diversos órganos y tejidos contenidos en estructuras que los independizan anatómicamente de otras regiones, lo que da lugar a la formación de compartimentos. Estas zonas delimitadas tienen una presión interior que puede modificarse por el aumento del contenido o la reducción del continente. Se denomina síndrome compartimental a toda aquella situación en que la presión aumentada de un espacio afecta la circulación y por ende la función y viabilidad de los tejidos que contiene. Si este fenómeno ocurre en la cavidad abdominal, se produce SCA, que se define esencialmente como la alteración de la función orgánica secundaria a la presión intraabdominal aumentada.

La presión intraabdominal (PIA) promedio en condiciones normales es o mmHg se considera patológico e inicia sus repercusiones en el organismo constituyendo así el SCA.

HISTORIA

La hipertensión intraabdominal con repercusiones respiratorias fue descrita inicialmente por Marey y Burten 1863 y 1870, respectivamente.

En 1890 Henricus demostró la letalidad de la HIA mayor a 20 a 34 mmHg. Veinte años más tarde Emerson describió en sus modelos experimentales el compromiso cardiovascular generado por la HIA y en 1931 Wendt descubrió la asociación entre oliguria e hipertensión abdominal. Overcholt en 1931 describio la técnica de medición de la presión mediante el implante de un catéter fenestrado.

En la década del cuarenta debido a los estudios en pacientes con onfalocele, se pudo establecer el uso de prótesis en la pared abdominal lo que evitaba desencadenar una hipertensión intraabdominal.

El auge de la cirugía laparoscópica en estas tres últimas décadas, como también el aumento de pacientes críticamente enfermos y en especial aquellos sostenidos a cirugía de control del daño por trauma grave, han favorecido el estudio más a fondo de las alteraciones fisiopatológicas generadas por la HIA.

INCIDENCIA

Se desconoce la incidencia real del SCA; sin embargo, se cuenta con información que revela su baja frecuencia. El síndrome compartimental abdominal aparece después de la laparotomía inicial y se evidencia característicamente por presión inspiratoria máxima alta, retención de dióxido de carbono y oliguria; el SCA ocurre con más frecuencia en el sexo masculino.

PERIODO PRE PATOGENICO

AGENTE: Es la expansión aguda del contenido abdominal que excede la capacidad de la cavidad, lo que conduce a un estado de hipertensión intraabdominal y altera la fisiología de diversos órganos.

Los efectos fisiopatológicos que genera la HIA no solo ocurren en los órganos abdominales sino que afectan directa o indirectamente todos los sistemas del organismo.

HUESPED: Puede ocurrir desde los 0 años hasta los 35 años, este hecho se observa en los pacientes con obesidad mórbida cuya pared abdominal permite un mayor contenido de la cavidad, por lo que toleran mejor los estados de hipertensión intraabdominal; con mayor frecuencia en el sexo masculino.

AMBIENTE:

PREVENCION PRIMARIA

Promoción de la salud

Se hará mediante difusión entre la población de cuáles son los factores de riesgo para presentar la enfermedad en particular para insistir en la adecuada alimentación, hábitos de vida saludable, sobre todo en las personas con riesgo de obesidad mórbida.

PERIODO PATOGENICO

ETAPA SUBCLINICA

FISIOPATOLOGIA

Hay que tener en cuenta que la PIA viene determinada por el continente abdominal y por su contenido:

• Continente. El abdomen es una cavidad cerrada, parcialmente rígida (pelvis, columna vertebral y arcos costales) y parcialmente flexible (pared abdominal y diafragma). La compliancia o elasticidad de estas paredes son factor determinante de la PIA y, tiene relación directa con la presión intratorácica. Así, aquellas patologías que limitan la expansión de la pared como las escaras de los grandes quemados, condicionarán un aumento en el valor de la PIA

• Contenido. La PIA se ve afectada por el volumen de los órganos sólidos o de las vísceras huecas (que a su vez pueden estar vacías o llenas de aire, líquido o contenido fecal), por la presencia de ascitis, sangre u otras lesiones ocupantes de espacio (tales como tumores) y, por presencia de patologías que provocan la aparición de un tercer espacio.

El problema esencial del SCA radica en una expansión aguda del contenido abdominal que excede la capacidad dela cavidad, lo que conduce a un estado de hipertensión intraadbominal y altera la fisiología de diversos órganos.

Los efectos fisiopatológicos que genera la HIA no solo ocurren en los órganos abdominales sino que afectan directa o indirectamente todos los sistemas del organismo.

La HIA se produce un aumento de la secreción de las interleukinas 6 y 1β, y del factor de necrosis tumoral α, que se ve agravado por el estrés quirúrgico y los procesos de isquemia-reperfusión que ocurren cuando se realiza la descompresión quirúrgica, desencadenándose así una respuesta inflamatoria sistémica con afectación multiorgánica. La PPA (>60 mmHg) es el mejor índice de supervivencia en pacientes con HIA (mejor que el valor de la PIA, aunque valores de PIA considerados como normales (<15 mmHg) no garanticen una correcta perfusión intestinal.

Al existir una presión aumentada en el interior de un compartimiento, la perfusión capilar disminuye, lo que conduce a una hipoxia tisular y por ende de necrosis isquémica. Esta conduce a su vez a un aumento del líquido intra y extracelular que, como consecuencia, produce un aumento de la presión intracompartimental.

La restauración de la homeostasis radica básicamente en el control de la presión intracompartimental para así frenar el círculo vicioso.

Cambios fisiopatológicos de la HIA y del SCA

ALTERACIONES RENALES:

El riñón es el órgano intraabdominal más sensible a los aumentos de la PIA. La HIA es causa frecuente de fallo renal en los pacientes postoperados con aumento de la PIA, tras la hipotensión arterial, la sepsis y la edad mayor de 60 años. El deterioro de la función suele aparecer 1 o 2 días después de que se constate la HIA y está presente en el 40% de los pacientes con PIA superior a 18 mmHg.

La insuficiencia renal se debe a causas mecánicas directas, endocrinas y hemodinámicas y se ha descrito que aparece cuando el gasto cardíaco cae más de un 10-20% del basal. También se sabe que el aumento de la PIA determina una disminución del flujo sanguíneo renal y, consecuentemente, del

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