Plan De Cuidado

GUÍA PARA REALIZAR EL PLAN DE CUIDADO

Esta guía tiene el propósito de facilitar al estudiante la realización del plan de cuidado, para lo cual debe haber completado el Instrumento de Estimado de Patrones Funcionales de Salud con el paciente asignado.

El formato del plan de cuidado esta presentado en tablas, pero puede ser realizado en forma de bosquejo, usando la narración.

I. ESTIMADO:

La primera parte del plan de cuidado es el estimado general del cliente seleccionado. El mismo consiste de datos generales, queja principal, historial actual, pasado y familiar y etapa de crecimiento y desarrollo.

A. Queja principal:

Se refiere al porque el cliente fue al hospital, signos y síntomas que presentó, Ej. Dolor fuerte en el abdomen.

B. En el historial actual:

Se anota las enfermedades o condiciones por las cuales buscó servicios de salud. Enfermedades que presenta en el momento de la entrevista.

Incluye signos y síntomas para buscar servicios de salud, diagnóstico médico, razón para su hospitalización, sintomatología que evidencia, laboratorios, tratamiento médico e intervenciones que se le han realizado para el manejo de su condición, fecha y hora en la cual fue admitido y cualquier otro dato necesario que describa el estado de salud actual del cliente.

C. Historial pasado:

Consiste de enfermedades pasadas del cliente (incluyendo la niñez), complicaciones de salud, cirugías previas y transfusiones que le hayan realizado. Para las diferentes condiciones de salud es importante explorar desde cuando la padece y si es una cirugía o transfusión se le debe preguntar cuando se le realizó y si presentó complicaciones.

D. Historial familiar:

Se le pregunta al cliente las enfermedades que han padecido o padecen sus familiares. Explorar que familiar específicamente es el que presenta o presentó la condición, Ej. Cáncer de mamas, abuela materna.

* El estimado se debe redactar en narrativo, usando varios párrafos.

E. Etapa de crecimiento y desarrollo:

Para hacer dicha parte se utiliza la Teoría de Erick Erickson. En el resumen de la etapa se debe describe la etapa de crecimiento y desarrollo en la que se encuentra el cliente. Esta descripción debe incluir el rango de edad, tarea principal, Ej. Confianza vs. Desconfianza, rasgos físicos según la etapa y la descripción de la etapa con sus características significativas, indicadores positivos y negativos.

En los datos del cliente se anotan los datos generales del cliente.

Dentro del análisis se explora si el individuo cumple con la etapa de crecimiento y desarrollo. Se analiza si el cliente se encuentra en los indicadores positivos o negativos según la etapa, esto se debe evidenciar con datos. Para eso, se debe evaluar estado físicos, estado de ánimo, conducta, comunicación verbal y no verbal, socialización y núcleo familiar, entre otros. Analiza como le afecta la enfermedad y su estadía en el hospital en las tareas del diario vivir.

II. Medicamentos:

En el área de medicamento anotar todos los medicamentos que se le administran al cliente. Se debe describir cada medicamento por separado.

Incluir nombre comercial y el genérico, uso o indicaciones del medicamento, dosis recomendada (no la del cliente, sino la dosis que indica la literatura).

Debes indicar la clasificación del medicamento (Ej. Analgésico, anticoagulante, antibiótico, etc.), clasificación de embarazo (Ej. A, B, C, D, X o NR) y la clasificación de narcótico (Ej. C-I, C-II, C-III, C-IV, C-V). En el libro de medicamento, la mayoría de las veces, estas clasificaciones aparecen debajo del nombre del medicamento.

En el área de reacciones adversas colocar las reacciones que puede causar el medicamento según la literatura, Ej. nauseas, taquicardia o visión borrosa, entre otras.

Acción del medicamento en la condición del paciente:

Que hace el medicamento en la condición del paciente, Ej. Coumadin, es un anticoagulante, que actúa prolongando el tiempo de coagulación, evitando la formación de coágulos.

Consideraciones de enfermería:

Evaluar las consideraciones de enfermería que presenta el libro de medicamentos, Ej. Obtener historial médico de condiciones previas (renal o hepáticas), historial de alergias, administrar con comida, evaluar signos vitales, entre otros.

Análisis:

Dentro del análisis incluir por que se le prescribió el medicamento, la dosis administrada y analizar si ésta es adecuada para la edad y el peso del cliente, además si está dentro de los parámetros de la dosis recomendada por la literatura. Incluye si evidencia reacciones adversas y si presenta reacciones mencionarlas. Si es necesario evaluar signos vitales o laboratorios antes de la administración del medicamento, evidenciar los valores de los signos vitales o los laboratorios del paciente. Señala que intervenciones de enfermería específicas se han realizado en el paciente relacionado con la administración del medicamento.

III. Laboratorios

Mencionar los laboratorios realizados al cliente (Ej. Sodio, potasio, etc) con sus parámetros normales. Luego anotar los valores del cliente e interpretar si están dentro de los parámetros normales (Bajo o Sobre lo normal). En la relación con la condición médica vincular las alteraciones de los valores con la condición del cliente, tratamiento o medicamento (Ej. Potasio elevado- indicando hipercalemia secundario a condición de salud, cáncer; Glucosa elevada- paciente con diagnóstico de diabetes mellitus posiblemente no sigue la dieta ordenada o administración inadecuada de la insulina.

IV. Datos del diagnóstico médico: (Redactar en narrativo en varios párrafos)

En el primer encasillado donde se debe discutir la condición médica se debe definir la condición, ¿Qué es? La etiología significa las causas que llevan al cliente a desarrollar la condición, Ej. Cáncer del pulmón dentro de las causas el humo del cigarrillo.

Cuando se pide mencionar las pruebas diagnósticas se refiere a los estudios de radiografías, análisis de sangre, orina, esputo, etc., laparoscopia, examen físico, entre otros. Pruebas que detectan la condición en el cliente. Esta información se obtiene de la literatura.

En el área de tratamiento anotar el cuidado médico que según la literatura se le debe ofrece al cliente para el manejo de la condición.

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