Plan de cuidados de Enfermería: 1. ULCERAS VENOSAS INFECCIOSAS

Plan de cuidados de Enfermería:  1. ULCERAS VENOSAS INFECCIOSAS

 Calificación:                                                               Supervisor(a):    

Nombre de la alumna (o): Karen Alonso Raya

Fecha de entrega: 17/09/18

Datos del Paciente

Nombre del paciente: M.M.S

Servicio: Medicina Interna

Número de cama: 101

Edad: 70 años

Diagnóstico médico: Ulceras venosas infecciosas

Religión: católica

Fecha de nacimiento:

Otras enfermedades (comorbilidad): Ninguna

Ocupación: Ama de casa

Género: Femenino

Alergias: Ninguna

Datos clínicos del paciente

TA: 112/62 mmHg

FC: 72 lpm

FR: 18 rpm

Temp.  35.8 °C

SPO2%

PAM: 78.6

Llenado capilar

PESO: 68 kg

TALLA:1.60 m

IMC: 26.5 kg/m2

Valoración del paciente

Paciente femenino de 70 años consciente y orientada en tiempo y espacio, ligera palidez tegumentaria, mucosas semihidratadas, sistema cardiopulmonar funcional sin compromisos, catéter venoso Periferico en miembro torácico derecho funcional y permeable sin presencia de edema con un llenado capilar de 2 segundos, abdomen globoso e indoloro a la palpación con disminución de movimientos peristálticos, genitales íntegros de acuerdo a sexo y edad, miembros pélvicos edematizados, eczema, hiperpigmentación y con presencia de Ulceras venosas con pseudomona, deterioro de la integridad cutánea y tisular, presencia de dolor 6/10 EVA.

Limitación del movimiento físico y disfunción neurovascular periférica.

Diagnostico NANDA

Resultados

(NOC)

Indicadores

Escala de medición

Puntuación Obtenida

Puntuación diana

Dominio:

4 actividad/Reposo

Clase:

4 respuestas cardiovasculares/ pulmonares

Dominio:

2. Salud fisiológica

Clase:

E. Cardiopulmonar

Etiqueta:

Estado Circulatorio (0401)

Definición:

Grado al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y con una presión apropiada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémico y pulmonar

Edema Periferico

Fatiga

Deterioro cognitivo

1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Mantener en:

2

3

4

Llevar a:

3

4

5

Etiqueta Problema:

Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)

Definición:

 Disminución de la circulación sanguínea periférica que puede comprometer la salud

Factores Relacionados (Causas)(E):

 Relacionado con:

Conocimientos insuficientes sobre los agravantes (p. ej.: tabaquismo, estilo de vida, sedentarismo, traumatismo, obesidad, ingesta de sal, inmovilidad)

Características definitorias (Signos y síntomas)

Manifestado por:

Dolor en las extremidades

Total

Resultados

(NOC)

Indicadores

Escala de medición

Puntuación Obtenida

Puntuación diana

Dominio:

2. Salud Fisiológica

Clase:

E. Cardiopulmonar

Etiqueta:

 Perfusión tisular: Periférica (0407)

Definición:  

Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular 

Edema Periferico

Dolor localizado en las extremidades

Llenado capilar de los dedos de los pies

Coloración de piel

1. Desviación grave del rango normal
2. Desviación sustancial del rango normal
3. Desviación moderada del rango normal
4. Sin desviación del rango normal

Mantener en:

2

2

3

2

Llevar a:

3

3

4

3

Total

Resultados

(NOC)

Indicadores

Escala de medición

Puntuación Obtenida

Puntuación diana

Dominio:

 1. Salud funcional

Clase:

C. Movilidad

Etiqueta:

Ambular (0200)

Definición:  

Acciones personales para caminar independientemente de un lugar a otro con o sin dispositivos de ayuda

Camina con marcha eficaz

Camina a paso moderado

Sube escaleras

Camina distancias cortas

Camina alrededor de obstáculos

1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Mantener en:

2

3

2

2

2

Llevar a:

3

4

3

3

3

Total

Intervenciones de enfermería (NIC)

Campo:  

 2. Fisiológico: complejo

Clase:  

 N. Control de la perfusión tisular

Etiqueta:

 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánica(4064)

Definición:

Soporte temporal de la circulación por medio del uso de dispositivos mecánicos o bombas

Actividades

406501. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos edemas, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)

406409. Administrar anticoagulantes o anti trombolíticos, según la prescripción

406418. Controlar entradas y salidas

406420. Emplear una técnica aséptica estricta en el cambio de vendajes

406421. Administrar antibióticos profilácticos

Evaluación

De acuerdo con los resultados esperados, se emplea en ella la administración de clindamicina por la infección que adquirió a causa de una mala técnica de limpieza y curación de las ulceras en los miembros pélvicos. Se mantiene vigilada y aislada por ciertas condiciones en lo que se controla la infección predeterminada.

Hay cambios de vendaje diarios al igual que curación y debridación de la herida, no hay presencia de secreciones purulentas.

Se lleva un control y manejo exhaustivo de la aplicación de electrolitos y multivitamínicos, con base a las indicaciones terapéuticas

Referencias bibliográficas y electrónicas

Nanda International. (2016) NANDA Diagnósticos Enfermeros 2015-2017. Definiciones y clasificación. Editorial Elsevier. Tercera edición. Págs. 483

Moorhead, Sue.  (2012-2014). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. Quinta edición.

Intervenciones de enfermería (NIC)

Campo:  

 2. Fisiológico: complejo

Clase:  

 L. Control de piel/heridas

Etiqueta:

 Vigilancia de la piel (3590)

Definición:

Recogida y análisis de los datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y mucosas

Actividades

359001. Vigilar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas

359002. Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades

359004. Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de perdida de la integridad de la piel (escala de Braden)

359008. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel

359012. Documentar los cambios en la piel y mucosas.

Evaluación

Se mantiene en vigilancia el estado de la piel y herida, por el tipo de infección que presenta la paciente ya que si no se es controlada podría infectar otras zonas laceradas.

Se mantiene en constante hidratación y limpieza, con vendaje compresivo para la ayuda de la circulación de ambos miembros pélvicos, disminuyendo el dolor con opioides y terapias de movilidad de ellos, ya que reducen la presión

Se mantiene en trendelemburg para el favorecimiento de la circulación de este, así de tal forma como la vigilancia del edema.

El contacto con el paciente y su herida se lleva a cabo con el aislamiento estricto cubriendo contacto con membranas mucosas e implementando el indicador de calidad de prevención de infecciones nosocomiales

Referencias bibliográficas y electrónicas

Nanda International. (2016) NANDA Diagnósticos Enfermeros 2015-2017. Definiciones y clasificación. Editorial Elsevier. Tercera edición. Págs. 483

Moorhead, Sue.  (2012-2014). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. Quinta edición.