Plan de Cuidados de Enfermería

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GUIA DE VALORACION A PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO.

Nombre: _Ana Sofia Martínez Hernández ______________ Edad: ___ 26 años ___Fecha ___ 28/10/2020___Estado Civil: __ Casada por el civil ________

Escolaridad: ___ Licenciatura _______________Ocupación: __ Contadora ______________Religión: ___ católica ________________

Diagnóstico de Ingreso: _ Dilatación a 8 cm _____________Domicilio y Número de teléfono: _ Calle México #302 Colonia Guadalupe _________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Diabetes__ Enfermedades de Transmisión

Sexual_________ HTA_ Otros ___ X _______ ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

Diabetes ____ no _____HTA____ no ________

Cáncer_____ Si___ Otros_______ X __________

1-PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

¿Conoce su situación actual? Si / No

_______ Si _______________________________ Grupo sanguíneo y RH____ A+ __________ Vacunas___ Td y Tdpa ___________

Conocimientos acerca de:

Trabajo de Parto (Manejo del dolor):Si  / No

Especifique: _ asistió a clases de manejo de la respiración, además de que en su familia comenta que la apoyaban con ciertos ejercicios para controlar su estrés __

Cuidados durante el Puerperio (Cuidado de la episiotomía, signos de alarma): Si / No

Especifique: _ recibió bastante apoyo psicológico __ Cuidados del Recién Nacido (Lactancia, Cuidados del cordón umbilical, signos de alarma del RN): Si / No Especifique: _Sabe lo adecuado y comenta que en caso de algo, va a investigarlo__ Consultas prenatales_10__. Alcoholismo_ No _tabaquismo No otros_X_ 2-NUTRICIONAL/METABOLICO.

Peso anterior al embarazo: _ 70 kg. _ Peso actual: _ 82 kg_ F.C: _120/80 mmHg_F.R. _46__Glucosa: __115 dL__ Temperatura: _37°__Hora del último alimento_ 11:00 am_

Nauseas: _ No __Vomito (con qué frecuencia): No

Hemorragia: _ 10ml _

Venoclisis: (características)_ brazo izquierdo _ Soluciones IV: _ Fisiológica 1000 ml ________ Calidad de la alimentación en el hogar:

__ Buena _______________________________ Disfagia: _ No _Polifagia: _ No _____Medicación durante el embarazo_ No ____            

Ácido Fólico: __Si____ Vitaminas: ___Si_______ 3-ELIMINACION.

Habito de eliminación:

Vesical: _Bueno_____________________________ Intestinal: _ Bueno ________________________ Última Evacuación (características):

_ Por la mañana, firme y color marrón ___

Enema:  Si / No Sonda Vesical: Si /No Edema (localización): __ X ____________________

4-ACTIVIDAD/EJERCICIO.

FC_ 89 lpm _ FR_ 23 x min. TA _ 135/90 mmHg_ Pulso_ 86 lpm _ Llenado Capilar _1.5 segundos Cianosis _ No _ Fatiga _ No_

Calambres _Si Agotamiento _Norma l_ Mareo _ No_

Movimientos Coordinados: Si _  

Estertores: _ No _ Sibilancias: _ No_____

Varices presentes _No_   flebitis _No___

Sensación de fatiga_ Si_

Feto FCF _140 lpm_

Percepción de los movimientos fetales

Presentación _cefálica _ Situación _Longitudinal_

Posición _ DI____

Características de las Contracciones:

                                             Planos de Hodge:

Frecuencia: 30-40sg         [pic 6]

Intensidad: moderada          

Duración: 5-7 min.

Maniobras de Leopold:  

Posición _ DI _______

Situación Longitudinal__

Encajamiento _ cefalico __

Peloteo _No________ Fondo Uterino: _35 cm

Foco fetal _ izq._ FCF 140 lpm

5-SUEÑO/DESCANSO.

Horas de descanso: _ 10_   día _2-3 _noche_ 7-8 _

Siestas: _Si_ Dificultad para dormir _No________

Ritual para conciliar el sueño: _Escuchar música chill_        

Presencia de ojeras:     si     no 

6-COGNITIVO/PERCEPTUAL.

Orientado tiempo lugar persona_Si______________  Percepción sensorial: Vista, olfato, tacto, audición  Presencia de:  

Cefalea_No_______

Dolor: características, localización.

Acufenos: No Fosfenos: No Vértigo No Mareo No 7-AUTOPERCEPCION/ AUTOCONCEPTO.  

¿Cómo se percibe en este momento? _Estable____

Estado de ánimo actual _Emocionada, pánico _

Preocupaciones _No_ Embarazo planeado: _No_

Respuestas humanas:

Estado emocional Saludable

Comodidad Se encuentra cómoda

8-ROL/RELACIONES.

Rol que desempeña en la familia: Esposa e hija

Relación familiar: _Excelente_ Situación de pareja: _Excelente_ Problemas para relacionarse con terceros: _No

9-SEXUALIDAD/REPRODUCCION.

Gestas: _primera Partos: _0_ Abortos: __0___

Cesáreas: _No_ Semanas de gestación: _40____

 FUM: 10/01/20_FPP: _20/10/20_ *EMBARAZOS ANTERIORES: X

Amenaza de aborto: _No_ Parto prematuro: _No__ Especifique semanas de gestación: _40_____ Preclamsia:  - Eclampsia:    -         IVU: -

 Placenta Previa:  No

 Dificultades relacionadas con la sexualidad:

__No_

Presencia de:  

Hemorragia transvaginal: _No___ Flujo Vaginal

(características): _No_  

Ruptura de membranas: Si_

Método de Planificación: _DIU_______________ 

10-AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Ansiedad __Si___ Temor __No___ Irritabilidad __NO___ Desesperación __No____ inquietud __Si_______

Actividades que la relajan _Música____ Control del dolor__Si__  11-VALORES/CREENCIAS.

¿Su religión le impide someterse a algún tipo de tratamiento? __No_ ¿Cuál?___________________  Mitos y creencias sobre el embarazo, parto y puerperio. ___No______[pic 7][pic 8]

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