Procesos de razonamiento clínico

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Procesos de razonamiento clínico

Es difícil enseñar la competencia en algo si no se sabe lo que se quiere que el alumno aprenda. En términos de razonamiento clínico, esto se relacionaría con saber qué procesos cognitivos están involucrados en el razonamiento clínico. Esta sección examina los modelos de los procesos cognitivos. Se describen en el orden en que se desarrollaron, para mostrar una comprensión evolutiva del proceso de razonamiento clínico a lo largo de los años.

Razonamiento bayesiano

Una de las primeras teorías del razonamiento clínico es el enfoque bayesiano (Lincoln y Parker, 1967), descrito en la introducción. El clínico estima la probabilidad de que ciertos diagnósticos sean correctos dados ciertos datos observados de cada parte de la historia y el examen del paciente.

Este enfoque depende de que el clínico estime correctamente las probabilidades previas de cada síntoma y/o signo, y estime con precisión cómo influyen en las posibilidades de que la hipótesis sea correcta. Según esta teoría, si los nuevos datos tienen una baja probabilidad de ocurrir con una hipótesis actual, los clínicos buscarían una nueva hipótesis. Sin embargo, un estudio realizado en Inglaterra descubrió que, en lugar de conocer las probabilidades con exactitud, el conocimiento de la probabilidad de enfermedad antes de la prueba variaba mucho entre los médicos experimentados y los médicos generales (Heller, Sanders, Patterson y McAlduff, 2004). La experiencia de los médicos no se correlacionó con su conocimiento de las probabilidades, lo que pone en duda que se trate de un proceso que utilizan los clínicos. El estudio de Heller et al. (2004) se basó en un cuestionario con una tasa de respuesta del 56% de 535 clínicos, por lo que es posible que no se trate de un hallazgo válido y que los resultados fueran diferentes si todos respondieran.

Sin embargo, encaja con mi propia experiencia, que sugiere que los clínicos tienen opiniones diversas sobre las probabilidades de ciertos diagnósticos en un número significativo de pacientes.

Razonamiento algorítmico

Feinstein (1974) analizó cómo las numerosas decisiones interpretativas que se toman mientras se razona pueden convertirse en una serie de diagramas de flujo. Cuando se hace una pregunta a un paciente, si responde "sí" a ciertas cosas, el clínico es llevado a un punto del diagrama que indica otra pregunta que debe hacerse. Si responde "no", el flujo va a otra parte. Como señaló Feinstein, este enfoque es muy simplista: estudios posteriores sugieren que no refleja plenamente los procesos cognitivos del razonamiento clínico. El clínico tiene que considerar muchos conjuntos de datos diferentes que probablemente no tienen vínculos lineales claros como los de un diagrama de flujo.

Razonamiento hipotético deductivo

Elstein et al. (1978) describieron el enfoque hipotético-deductivo del razonamiento clínico como resultado de su investigación, que indagó en los procesos utilizados por 24 médicos de hospital que consideraban posibles diagnósticos para escenarios de pacientes. Se pidió a los médicos de tres hospitales estadounidenses que calificaran a sus colegas en cuanto a su capacidad de diagnóstico y se pidió a los que obtuvieron las puntuaciones más altas que participaran en el estudio. Los autores comprobaron que los médicos generaban hipótesis en las primeras fases de la historia del paciente y luego recogían datos para confirmar o refutar la hipótesis. Si encontraban que los datos recogidos no confirmaban la hipótesis, generaban más para ser probados. Si los datos confirmaban la hipótesis como una posibilidad, se decidía el tratamiento posterior (figura 7).

Uno de los inconvenientes de este estudio es que podría argumentarse que pedir a los colegas que califiquen quién es bueno en el razonamiento clínico es una medida subjetiva. El juicio de los colegas puede estar influido por factores distintos del propio razonamiento clínico. Este proceso de selección también significa que no se ha explorado cómo piensan los clínicos percibidos como menos expertos.

Otro inconveniente de este modelo es que se ha desarrollado a partir de la observación de médicos hospitalarios. Sin embargo, es posible que otro enfoque utilizado por los médicos que trabajan en un contexto más generalista en el que el abanico de posibilidades de diagnóstico es mayor (por ejemplo, el médico comunitario) pueda utilizar procesos cognitivos diferentes. Dicho esto, el hallazgo se ajusta a mi experiencia como médico clínico en la comunidad. Soy consciente de que cuando considero posibles diagnósticos los pongo a prueba de la misma manera que pondría a prueba las hipótesis.

A pesar de estos inconvenientes, el estudio es válido en el sentido de que ha utilizado a clínicos trabajando en una simulación que desencadenaba el proceso de razonamiento clínico. El principal problema es que puede no contar la historia completa. Esto se ve respaldado por los modelos, a los que se hace referencia más adelante en esta revisión bibliográfica, que sugieren que en el razonamiento clínico se utiliza más de un tipo de proceso cognitivo.

Guiones y esquemas de enfermedad

El razonamiento basado en esquemas, descrito por Turner (1989), es un concepto similar al de los algoritmos y consta de varias partes. En primer lugar, el clínico utiliza los objetivos y las características de una consulta para identificar el esquema apropiado para ella. A continuación, el esquema ofrece información para su ámbito de uso, como por ejemplo lo que se espera que pregunte el clínico y cómo debe reaccionar. A continuación, presenta una serie de pasos que el clínico debe seguir. El clínico puede seguir todos los pasos, omitir algunos de ellos o desviarse hacia otro esquema. Esto tiene en cuenta las complejidades del razonamiento clínico y el hecho de que no siempre se dispondrá de toda la información para un diagrama de flujo algorítmico.

El modelo de guión de la enfermedad tiene muchas características, como algoritmos y esquemas. Se basa en un marco teórico desarrollado a partir de varias teorías psicológicas en torno a la estructura y el funcionamiento de la memoria (Charlin, Boshuizen, Custers y Feltovich, 2007) . Este marco describe lo que hace el cerebro humano cuando se expone a experiencias repetidas. De estas experiencias repetidas surgen "guiones" que producen una organización específica de la información. Los guiones se describen como paquetes de conocimientos que se aplican a determinadas situaciones (Gardner, 1987). Cuando se activa un guión, se carga en la memoria de trabajo y da lugar a una serie de expectativas sobre lo que debería ocurrir a continuación. También proporciona un marco para la toma de decisiones. La persona activa el paquete para una situación determinada, por ejemplo, subir a un autobús. Este marco le dirá que tiene que decidir qué número de autobús coger y cuáles son las opciones. A medida que la persona coge más autobuses, perfecciona su marco para considerar nuevas rutas, autobuses tardíos, etc.

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