Razonamiento clínico

Razonamiento clínico

Dr. Carlos Viesca Treviño

Dra. María Eugenia Ponce de León

Dr. Melchor Sánchez Mendiola

Regresa

“Razonamiento es el método lento y tortuoso por el

cual aquellos que no saben la verdad la descubren”

Blaise Pascal

“El hombre es un animal que razona. Tal es la afirmación.

Yo creo que eso está abierto a discusión.”

Mark Twain

I. UNA APROXIMACIÓN HISTÓRICA

El razonamiento clínico es la médula de la práctica médica. Además, en él confluyen el saber que la medicina detenta y aplica en un momento dado, el saber hacer que configura la actividad profesional, la capacidad de observación y reflexión del médico, su juicio integrativo y el o los problemas que conducen al paciente – individual o colectivo – a recurrir a un experto. Es decir, convergen todos y cada uno de los aspectos constitutivos de la práctica médica.

Ya Hipócrates, en su primer aforismo marcaba la importancia y la dificultad de este elemento básico en el quehacer del médico al añadir a su consideración de la magnitud del “arte” comparada a la brevedad de la vida, el hecho de que “la ocasión es fugaz, la experiencia engañosa y el juicio difícil”.1 En este texto se ponen en relieve algunas carácterísticas fundamentales del razonamiento clínico: el imprescindible recurso de la experiencia y su consecuente inseguridad, así como la dificultad del juicio. A lo largo de la historia de la humanidad siempre los médicos se han topado con estas dificultades y han puesto todo su empeño en solventarlas. Baste para ilustrar este punto recordar todo lo que la crítica proveniente del interior de la propia práctica clínica ha señalado recientemente en cuanto a lo que a estas dificultades se refiere, principalmente a la tendencia común entre los médicos a configurar sus hipótesis diagnósticas y las configuraciones mismas de los síntomas y los diagnósticos de acuerdo a su propio conocimiento y opiniones.2 No faltan los autores que se admiran de que un buen, porcentaje de los juicios clínicos quedan establecidos antes de haberse obtenido del paciente la totalidad de los datos accesibles.3 En síntesis, se puede afirmar con Goldberg que, a mediados de la década del novecientos sesenta, que los juicios clínicos eran en general poco seguros, mínimamente relacionados con la confianza y el monto de la experiencia así como poco afectados por la cuantía de la información obtenible y, por lo tanto de un bajo índice de validez.4

1 Hipócrates, Aforismos, I,1. E. Littré, Oeuvres complétes d’Hippocrate, 10 vols., París, ed. Bailliére, ````IV, 459.

2 Ridderikhoff, J., Methods in Medicine, Boston / Dordrecht / London, Kluwer Academic Publishers, 1989, p.80.

3 Barrows, H.S., Bennet , K., “The diagnostic skill of the neurologist”, Arch. Neurol, 26, 1972, 273-277.

4 Goldberg, L.R., “Simple models or simple processes”, American Psichologist, 23, 1968, 483-496.

Sin embargo, ante y no obstante este desolador paisaje, nos enfrentamos con el hecho de que el razonamiento clínico ha sido y sigue siendo la base de toma de decisiones que afectan la vida misma y la calidad de vida futura de los pacientes y que, como quiera que sea, ha dirigido el curso de los diagnósticos y tratamientos en todos los tiempos y latitudes. Detengámonos a considerar algunos de los aspectos que han sido propios del razonamiento clínicos en diferentes épocas y culturas a fin de buscar elementos comunes que nos permitan inferir cuáles rasgos y orientaciones pueden sernos útiles en el momento actual y qué posibilidades de validez a futuro pudieran ofrecer.

Retornando a los planteamientos de Hipócrates que marcan el inicio de la medicina científica en la tradición occidental lo primero que destaca es el rechazo a la intromisión de dioses o seres sobrenaturales e, inmediatamente, de todo género de teorías filosóficas. En esto coincidirá veinte siglos después un gran hipocrático, Sydenham, quien insistió en el imperativo del regreso a la observación directa de los pacientes y en el registro de datos particulares, habiendo eliminado previamente toda hipótesis de naturaleza filosófica, es decir no inductiva.5 En el célebre texto conocido como La enfermedad sagrada, se hace una relación de las deidades que se asociaban con las diferentes auras precediendo un ataque epiléptico sólo para concluir que esto son figuraciones y que lo que se debería de estudiar es la dinámica de la flegma que impide la correcta llegada de aire al cerebro.6 Se aprecian dos aspectos fundamentales: 1) no existen enfermedades sagradas a no ser que se reconozca la esencia sacra de la naturaleza y 2) la observación de los síntomas permite esbozar teorías explicativas de la génesis y el curso de la enfermedad, las cuales a su vez servirán de base para una orientación racional del tratamiento. Por ejemplo, al señalar que la constitución flegmática de uno o ambos progenitores se puede heredar y que la epilepsia afecta particularmente a los individuos flegmáticos, el médico hipocrático está apuntando a la obligación que tiene el médico de estudiar la constitución humoral de sus pacientes y a tomar en cuenta la existencia de riesgos derivados de ella.

El médico debe de ejercitar su racionalidad y ponerla en juego a fin de develar los secretos de los procesos naturales, ya que la naturaleza, a la que él mismo pertenece y en cuyos procesos participa, es inteligente e inteligible.7 De tal modo se establecen un fundamento y un método. Un fundamento filosófico en el sentido de establecer un marco de referencia general a nivel de la consideración de la naturaleza como un orden (cosmos) sujeto a leyes autoimpuestas y racionales y un método, que es la observación de los fenómenos naturales con la garantía de que un correcto ejercicio de la razón garantiza la detección de leyes naturales. Entonces, un médico podrá “...decir los antecedentes de la enfermedad, conocer el estado presente, predecir los acontecimientos futuros...”8 a través de la utilización de sus sentidos y de la correlación de los datos obtenidos con criterios de carácter general. Y es en este punto en donde la tradición hipocrática se enfrenta a las críticas que se han hecho en el siglo XX al juicio clínico, ya que no parte de la nada, sino de una teoría general que explica la naturaleza, a la enfermedad entendida como un fenómeno natural y que proporciona al experto los elementos de conocimiento y juicio que le permitirán fundamentar sus consideraciones diagnósticas y pronósticas. Así, ese mismo médico hipocrático afirmará que “...hace falta examinar, en los humores evacuados, las cocciones favorables, cuáles son y de dónde vienen,

...