RESUMEN CLÍNICO

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      UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD                  LICENCIATURA EN MÉDICO CIRUJANO

UNIDAD DE APRENDIZAJE

“ACTIVIDAD INTEGRADORA”

SEGUNDA FASE

EQUIPO 2

INTEGRANTES:

• CALLEJA CADENA ZURISEDEY
• CASTAÑEDA BALTAZAR KARLA MARIELY
• CEDILLO HUERTA IRMA ALEJANDRA
• CHAMORRO CHILADO MONSERRAT
• CISNEROS MENESES MARIO
• COCOLETZI FLORES ARIADNA

GRADO Y GRUPO: 6° “D”

RESUMEN CLÍNICO:

Femenino A.F.A.L. de 45 años, originaria de Huamantla Tlaxcala, católica y ama de casa.

Refiere presentar herida de 2cm en pie izquierdo con 3 días de evolución, además hormigueo, calambres y pérdida de la sensibilidad.

Al interrogatorio alude de antecedentes a madre difunta con insuficiencia renal crónica con evolución a nefropatía diabética; padre difunto que presentó tumor óseo. Habita casa tipo urbana que cuenta con todos los servicios, en hacinamiento y convivencia con 2 gatos. Presenta inmunizaciones completas

Menarca a los 12 años, inicio de vida sexual activa a los 15 años con ciclos menstruales regulares de 3x28 días. Refiere 3 parejas sexuales, sin presentar alguna enfermedad de transmisión sexual; 3 cesáreas sin complicación alguna.

Presento sarampión, enfermedad propia de la infancia, sin complicaciones.

Presenta diabetes mellitus tipo 2 mal controlada de 15 años de evolución e hipertensión arterial.

A la exploración física: pulso de 85 latidos por minuto, presión arterial de 110/70mmHg.; temperatura de 35.8°C, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, 66kg de peso, IMC de 26.43 y talla de 1.58m.

Edad aparente a la cronológica, actitud libremente escogida, sin facies características, sin movimientos anormales, marcha normal, estado de conciencia alerta, con lenguaje claro y fluido, cráneo normocéfalo, frente normal. Párpado cubre completamente globo ocular, existencia de piezas dentarias completas;

Hay hiperpigmentación de cuello, a la auscultación choque de punta sin 3° o 4° ruido; extremidades con presencia de herida en pie izquierdo correspondiente al grado 1 según la escala de Warnert.

Se solicita hemoglobina glicosilada y química sanguínea.  

BASES CLÍNICAS DEL DIAGNOSTICO

Sindromático

• Herida de 2cm en pie izquierdo
• Hormigueo
• Calambres
• Perdida de sensibilidad  

Etiológico

• Paciente diabético mal controlado
• Traumática: El pie de estos pacientes es muy sensible a todas formas de traumatismo, especialmente el talón y las prominencias óseas.
• Daños a los nervios periféricos de los pies, esto provoca trastornos sensoriales, ulceras de la planta del pie, atrofia de la piel, etc.
• Alteración inmune
• Alteración vascular

Diferencial

• Neuropatía diabética
• Pie de Charcot

SOPORTE CLÍNICO EN LA SOLICITUD DE AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

La prueba de hemoglobina glicosilada es un examen de sangre utilizado en la DM2. Mide el nivel promedio de glucosa en sangre durante los últimos tres meses. Esta puede utilizarse sola o en combinación con otras pruebas de diabetes para hacer un diagnóstico o saber cómo ha funcionado el tratamiento o el apego que se tenga a este mismo. Se tomó la decisión de hacer la orden de estos estudios para ver como la paciente ha evolucionado con el tratamiento, además de saber que, si esta está fuera de los rangos implica acrecentamiento de riesgos como en este caso la evolución del pie diabético.

Una química sanguínea es un análisis clínico realizado en una muestra de sangre que mide los niveles de glucosa, creatinina, urea y ácido úrico, en base a estos poder cuantificar, la función de diferentes órganos como son, páncreas, hígado y riñón, entre otros. Con esta prueba, conoceremos los niveles de glucosa en un periodo más corto que para nosotros resultan muy importantes, además de saber como ha afectado a algunos órganos.

ANALISIS CRÍTICO DE LOS RESULTADOS DE AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

O.P.D SALUD TLAXCALA

LABORATORIO CLÍNICO

HOSPITAL GENERAL DE HUAMANTLA PROLONGACIÓN HIDALGO S/N, PUEBLA DE LA CRUZ, HUAMANTLA, TLAXCALA, TEL.247 4720004EXT.5024

FOLIO: 022615   TIPO PACIENTE: CONSULTA EXTERNA    SERVICIO: CONSULTA EXTERNA

TOMA DE MUESTRA: 18-OCT-2018   07:49 AM

A QUIEN CORRESPONDA

PACIENTE: ANA LILIA AGUILAR FLORES      EDAD: 44 AÑOS     SEXO: FEMENINO

PROCEDENCIA: II.GRAL HUAMANTLA        

PRUEBAS REALIZADAS:

• HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
• PERFIL HEPATICO
• PERFIL DE LIPDOS
• QUIMICA SANGUINEA (4 ESTUDIOS)
• ELECTROCARDIOGRMA

RESULTADOS:

• HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

HEMOGLOBINA 11.80 g/dL

A1C: 0.91 (Dentro de los parámetros normales)

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA:9.2% (control inadecuado >7.5)

• PERFIL HEPATICO:

                BILIRRUBINA TOTAL:0.40mg/Dl (parámetros normales)

                BILIRRUBINA DIRECTA: 0.03 mg/dL (parámetros normales)

                BILIRRUBINA INDIRECTA: 0.37 mg/dL (parámetros normales)

TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA:24 U/L (valor arriba   del valor de referencia)

                TGP: 20 (parámetros normales)

                ESPECTROFOTOMETRIA SUERO FOSFATASA ALCALINA:45 U/L                 (parámetros normales)

                PROTEINAS TOTALES: 6.8 g/dL (parámetros normales)

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