RESUMEN CLINICO Retroviral agudo

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE LA PENÍNSULA DE YUCATÁN[pic 1][pic 2]

RESUMEN CLINICO

NOMBRE: P. P. G.A.                                                                FECHA: 06/11/2015

FECHA NACIMIENTO: 1968/04/30                                                EDAD: 47 años

SEXO: Masculino                                                                INTERROGATORIO: Directo

Originario y residente de Mérida, Yucatán. Estado civil soltero. Escolaridad bachillerato completo. Ocupación comerciante de ropa. Religión católica. 

ANTECEDENTES:

AHF: Abuelo paterno finado por causa desconocida, Abuelo materno finado por IAM, Abuela paterna finada por causa desconocida, Abuela materna finada por Cáncer no especificado, Madre portadora de DM2. Resto interrogados y negados.

APNP: Vive en casa sus padres, hecha con materiales perdurables, que cuenta con servicio básicos de urbanización, baño, drenaje, fosa séptica; cuenta con 2 dormitorios. Convive con 3 personas. Refiere convivencias con animales, 3 perros vacunados. Dieta normocalorica y normoproteica, con ingesta diaria de 2 litros de agua al día. Exposición a combustión de biomasa negada. COMBE: (0). Tabaquismo: iniciado a los 17 años sin suspender, con IT de 12 paquetes/año. Alcoholismo: referido de manera ocasional a fermentados, iniciado a los 22 años sin suspender, sin llegar a la embriaguez. Toxicomanías: Negados. Hemotipo: Desconoce. Orientación sexual: Heterosexual. PS: 8, Niega prácticas sexuales de riesgo. Preservativos: Negados. ETS: Orquiepididimitis hace 1 años manejada con Levofloxacino.

APP: Alérgicos: Naproxeno. Infecciones propias de la infancia: varicela sin complicaciones. Traumatismos: Negados. Transfusiones: Negados. Quirúrgicos: Colecistectomía laparoscopia con conversión a abierta, con colocación de sonda en T, complicándose con Pancreatitis Aguda e infección de la sonda en T, hace 4 años. Hospitalizaciones previas: En relación a evento quirúrgico. Entidades crónicas y degenerativas: Negados.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicio cinco días previos a su ingreso, con elevaciones térmicas no cuantificadas, acompañadas de cefalea y dolor retroocular, de intensidad 6/10 en EVA, malestar general, mialgias y artralgias, de predominio en región lumbar inferior, motivo por el que acude a facultativo quien inicia tratamiento con paracetamol, refiriendo mejoría parcial. Posteriormente se agrega evacuaciones liquidas y fétidas una vez por día sin moco ni sangre, cediendo espontáneamente, se agrega odinofagia 2 días previos, acompañada de tos no productiva. Se realizan laboratorios en donde se documenta trombocitopenia de 80.000x3. Horas previas a su ingresa presente lesiones macuolopapulares en tórax, no pruriginosa. Por persistencia de la fiebre decide acudir a esta unidad.

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