Sepsis temprana

HISTORIA CLÍNICA

FILIACION: Nombre: RN.   Edad: 0 años 12h   Sexo: masculino  Lugar de nacimiento: Trujillo  Fecha y hora  de nacimiento: 01/10/2015.    15:55 h  Hospital Regional Docente de Trujillo         Nº de HC: 1147394

Madre: Antecedente de flujo vaginal de color amarillento 9 días antes del parto y dolor en hemiabdomen inferior. El parto fue vaginal. Al nacer se le califica con un Apgar: 9 al minuto, 9 a los 5 minutos. Peso de 3200g

MP: Taquipnea, fiebre, retracción sud costal         

TE:12 horas          FI: insidioso                 C: progresivo.

RN de 12 horas  de vida, producto de parto vaginal a término institucional (38  semanas) Apgar 9 – 10, a las 2 horas de nacido presenta irritabilidad, taquipnea, rechazo a la leche materna y retracción subcostal. A las 8 horas en estado  hipoactivo, taquipneico, no lacta, con reflejos disminuidos. Luego a las  12h presenta dos episodios de apnea, por lo que se le indica VPP, respondiendo bien.

EXAMEN FISICO: General: dormido, inactivo temperatura: REG, REH,  Signos Vitales: Temperatura: 38,2°C; FC. 148 lpm; FR:60/min ; FIO2: 50%, SAT: 100% , ; Piel: cianosis, palidez +/+++; llenado capilar < 2 seg. Ap. Resp: taquipneico, retracción subcostal y supraclaviculares, aleteonasal. Roncus y crepitos bilaterales . Corazón: RCRR, no soplos.

LABORATORIO: hemoglobina: 12.6 mg/dl, leucocitos: 18.800, bandas: 3%, segmentados: 46%, plaquetas: 40.000.

Evolución: (S) se evidencia RN hipoactivo, pálido e hipotónico, (O) FC: 140x, FR: 38 T 37 AP General. MEG, MEN, MEH, ventilatorio espontáneamente. AP RESPIRATORIO: Roncus y crepitos bilaterales , AP CARDIOVASCULAR: RCRR, no soplos, ABDOMEN: globuloso, RHA+, B/D, NEUROLOGICOS, hipoactivo, neonato varón con diagnóstico de sepsis, en el 1er  dia de observación, se da  dextrosa x 100cc- NaCL 20% x 1.5cc-k  Cl 20% x 1.0 cc. Dextrosa 10% 3-6 EV , se le coloca ampicilina:90mg ev c/8h- gentamicina 5 mg  evc/8h, actualmente clínicamente indispensable, evolución estacionaria(P)  continuar tratamiento con ATB hasta completar 14 días

EVOLUCION CLINICA

[pic 1]

IRRITABILIDAD[pic 2]

TAQUIPNEA[pic 3]

RECHAZO L.M.[pic 4]

RETRACCION SUBCOSTALES Y[pic 5]

SUPRACLAVICULARES

HIPOACTIVO[pic 6]

APNEA[pic 7]

RONCUS Y CREPITOS BIL.[pic 8]

PALIDO[pic 9]

[pic 10]

                                                                      2H                8H               12H                    1D.E.

EVOLUCION TERAPEUTICA[pic 11]

DEXTROSA X100CC 10%- NaCL [pic 12]

20%X1.5cc-k CL20% x 1.0cc EV

Ampicilina 90mg EV C/8H[pic 13]

Gentamicina 5 mg EV C/8H[pic 14]

[pic 15]

                                                                         2H                 8H                     12H                  1DE

ALUMNO: PINILLOS ALFARO, KEVIN GIANMARCO

3. Discusión Fármaco Terapéutica

Podemos clasificar a este paciente dentro de una Sepsis neonatal Temprana por que cuadro clínico se presenta antes de las 72 horas, teniendo como factor de riesgo el flujo vaginal de color amarillento sin tratamiento.

Según la normativa del MINSA en todos los Hospitales del Perú, se debe iniciar tratamiento ya que cumple criterios de RN con factor de riesgo para sepsis con cuadro clinico sospechoso la sepsis de transmisión vertical, debe efectuarse tratamiento empírico inmediatamente solicitar hemocultivo que es el golf estándar de diagnóstico de sepsis neonatal se repetirá este estudio a las 72 horas para dar un tratamiento adecuado.

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