Valoracion

HOSPITAL REGIONAL DR. PASCASIO GAMBOA

DATOS PERSONALES:

NOMBRE: A.H.G. EDAD: 59 AÑOS RELIGION: CATOLICO SEXO: MASCULINO

DIRECCION: COL. EVOLUCION POLITICA MZ 7 Y 8. PROCEDENCIA: TUXTLA GUTIERREZ CHIAPAS

FECHA DE INGRESO: 23 DE OCTUBRE DEL 2013. HORA: 16:30 PM

OCUPACION: COMERCIANTE

TRAIDO AL SERVICIO POR: FAMILIARES

NOMBRE DEL RESPONSABLE: D.A..H.H. (HIJO)

ANTECENDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES

NIEGA EXANTEMATICAS, TRANSFUSIONES O ALERGICO.

ENFERMEDAD ACTUAL: DIABETES MELLITUS DESDE HACE 10 AÑOS.

TIPO DE TRATAMIENTO: DESCONTROLADO

PADECIMIENTO ACTUAL: PIE DIABETICO.

SERVICIO: URGENCIAS PRIMER CONTACTO ADULTO

• PROCESO DE ATENCION A ENFERMERIA , APLICADO A PACIENTE DE SEXO MASCULINO ADULTO MAYOR , CON DIABETES MELLITOS DESDE HACE 10 AÑOS CON TRATAMIENTO DESCONTROLADO , INGRESA A URGENCIAS POR PIE DIABETICO HACE 5 DIAS APROXIMADAMENTE CON LA PRESENCIA DE DOLOR, ENROJECIMIENTO, MALESTAR Y SENSACION DE PARESTESIAS EN EL PIE IZQUIERDO , PORTERIOMENTE CON LA PRESENCIA DE NECROSIS EN EL 5TO. ORTEJO DEL PIE. APICANDO LA VALORACION DE ENFERMERIA CON LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDOM.

PATRÓN I: PERCEPCIÓN Y CUIDADO DE LA SALUD

• Paciente que ingresa al servicio de urgencias por presencia del dolor, enrojecimiento, malestar y sensación de parestesias en el pie izquierdo posteriormente hace 2 días con la presencia de necrosis en el 5to. Ortejo del pie izquierdo, así como mayor dolor, motivo por el cual acude a esta unidad de salud en donde es valorado y deciden su referencia a esta unidad para su manejo medico definitivo, en su unidad toman dextrosis en contrando hiperglucemia.

Exploración física se encuentra despierto, consiente , a febril sin aparente compromiso cardiorrespiratorio neurológico, cráneo normal sin lesiones evidentes, cuello sin megalias palpables, mucosas secas y deshidratadas, tórax simétrico con RSCS normales y CSPS bien ventilados, abdomen blando, no doloroso.

Ala palpación peristales presente, genitales diferidos, las extremidades superiores e inferior derecha integras, simétrica y funcionales, La extremidades, inferior derecho integras simétricas y funcionan, las extremidades inferiores izquierdo con necrosis del 5to ortejo del pie, espalda normal aparentemente.

Con DX. Pie diabético, Warner IV, hiperglucemia NO cetosica. DM2. Descontrolado.

Paciente estable, asintomático a febril, metabólico controlado insulina adecuado, respuesta a nivel hemodinámico sin alteración, gasto encefálico, tolerando V.O. sin alarma peritoneal, 5to. Desde pie izquierdo necrótico no fétido, resto locomotor.

SIGNOS VITALES:

TA: 100/60

FC: 65XMIN.

FR: 19 X MIN.

TEMP: 36°C.

DXTX: 178 MLDL.

PATRÓN II: NUTRICIÓN Y METABOLISMO

Paciente con dieta hipo sódica variada y restringida, tolerando la vía oral , líquidos claros y bajo en azucares , la dienta consta de frutas y verduras destacando el brócoli , la papa, zanahorias , arroz y pollo cocido , acompañado de gelatina y líquidos claros como te y jugo de manzana y naranja. Tomando 1y medio de agua durante el día, no hay presencia de vómitos y nauseas, no presenta alergias ni acidez, no hay observaciones de sobrepeso. Paciente comenta que en su casa no practica ni una dienta, pues el consumo de carnes rojas y de puerco son constantes, no consume comidas caldosas ni bebidas hidratantes, que por lo general en su familia toman embotellado y por las noches café.

Se observa coloración de la piel oscura clara, con pecas en brazos y pecho, piel deshidratadas, ásperas , vista cansada y con enrojecimiento en las pupilas, fosas nasales poco hidratadas sin presencia de anomalías en el sistema respiratorio.

PATRÓN III: ELIMINACIÓN

• Informa el paciente que en su eliminación urinaria es de forma normal, que por lo general logra miccionar 4 veces al día, no hay presencia de dolor, ni ardor no retiene líquidos, hay presencia de glucosa en la orina y sangre, nos comenta que se moviliza solo para evacuar, en su evacuación solo es 1 vez al día, con heces normales sin alteración ni presencia de sangre, no presenta dolor, ni presencias de hemorroides, sin flatulencias, el paciente nos informa que no necesita de laxantes.

PATRÓN

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