INFORME DE HISTORIA CLINICA.

Paciente: Tony Puertas   Peso: 6,8 Kg.      Edad: 6 meses        N° de Historia: 774631

Fecha de Ingreso: 15/12/15

Resumen de Ingreso

        Se trata de lactante menor masculino de 6 meses de edad, natural y procedente de Caicara del Orinoco, quien ingresa referido con Diagnostico de politraumatismo del Hospital de Maripa. Padre refiere inicio de enfermedad actual el día de hoy a las 3:00 pm cuando sufre impacto en vehículo, padre refiere que luego del impacto presenta hipotonía generalizada, sialorrea y perdida de la conciencia por aproximadamente 1 minuto; interrogatorio es difícil ya que padre no viajaba con él. Niega movimientos tónicos, niega relajación de esfínteres, niega otros. Tía del menor refiere que durante el traslado presenta hipertonía, la cual se evidencia durante su ingreso a esta institución, es valorado por equipo de guardia  donde se decide su ingreso para diagnóstico y conducta.

Antecedentes obstétricos y perinatales y obstétricos: producto de I gesta de embarazo a término. Parto por Cesárea segmentaria  por DCP y RPM, embarazo controlado.

Antecedentes neonatales: Peso al nacer: ? Talla al nacer: ?. Lloro y respiro al nacer espontáneamente. No requirió de hospitalización.

Antecedentes personales: Patológicos: Traqueomalacia. Quirúrgicos: niega. Alérgicos: niega. Transfusiones: niega

Antecedentes Familiares: madre: 25 años. Resistencia a la Insulina, actualmente Fractura de Fémur por accidente.  Padre: 25 años Aparentemente Sano.

Inmunizaciones: completa para la edad. No muestra tarjeta.

Alimentación: lactancia materna exclusiva por 2 días. Lactancia artificial desde los 2 días de vida; ablactación a los 4 meses.

Desarrollo psicomotor: sostén cefálico: NR. Se sienta con apoyo.

Examen Físico:

Ingresa lactante en condiciones de cuidado, en hipotonía, con Raimondi de 8/11 puntos

Con Signos Vitales: F.C:142 lpm  F.R: 40 rpm T°: 38.5 °C,  llenado capilar < 3 seg. T.A: 90/50 mmHg.

- Piel: palidez mucocutánea generalizada, no equimosis, ni otros.

- Cabeza: no se palpan hendiduras, ni masa, ni heridas.

- Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, mirada fija, normorreactiva, musculos extraoculares conservados.

- Oídos: pabellones normoimplantados, OAE permeables.

- Naríz: tabique nasal central, fosas nasales permeables.

- Boca: Mucosa Nasal húmeda, sin lesiones, ni sangrado, ni otros.

- Cuello: simétrico, móvil, sin lesiones.

- Tórax: simétrico, móvil. RsCsRs taquicárdicos. RsRs presentes, respiración espontánea, no tirajes, sin agregados.

- Abdomen: blando, deprimible, no aparenta ser doloroso, no se palpan masas ni megalias, ni signos de irritación peritoneal.

- Extremidades: eutróficas, sin edema, pulsos simétricos.

- Neurológico: línea media indemne. Glasgow modificado 11/15, dado por apertura ocular a la voz (3 pts), respuesta motora retirada al dolor ( 4pts) respuesta verbal: irritable (4pts).Raimondi 8/11. Presenta al ingreso hipertonía generalizada que requiere manejo inicial.

Impresiones Diagnósticas:

1. Politraumatismo :

1. Traumatismo Craneoencefálico moderado complicado con Edema Cerebral.
2. Traumatismo toracoabdominal cerrado a/d

Plan de Trabajo:

1. Hospitalizar en E/P Sala A.
2. Dieta absoluta.
3. Hidratación de mantenimiento por Holliday.
4. Ranitidina 3 mg/ Kg/ día
5. Dipirona 3 mg/ kg/ día
6. Diazepam 0.3 mg/Kg/dosis y luego SOS convulsión.
7. Se solicita: Rayos X AP y Lateral de cráneo, AP de tórax, abdomen simple.
8. Se solicita: TAC de cráneo
9. Se solicita: Laboratorios: H.C. Glicemia, Urea, Creatinina, Tipiaje , examen general de orina.
10. Control de T.A. cada 6 horas.
11. Control de diuresis cada 6 horas.
12. Vigilar estado neurológico.
13. Monitorización continua.
14. Control de signos vitales.
15. Avisar eventualidad.

16/12/15 nota de Guardia

# 1 Hb: 9g/dl Hto: 27.,6 % Plaquetas:310.000 G.B: 14.200 PMN:69,4% L: 21,9% VAN: 9800 Urea: 13 mg/dl Creatinina: 0,69 Glicemia: 303.

# 2 Hb: 9,1  Hto: 27,7% Plaquetas: 240.000, G.B: 14.900 PMN: 78,1% L: 15, 6% VAN: 11.600.

• Se evidencia Anemia Moderada, leucocitosis con neutrofilia.
• Rayos X de cráneo: no se observan trazos que sugieran fracturas.
• Rayos X de Torax: dentro de límites normales, no se evidencia imágenes que sugieran hemotorax o neumotórax.
• Rayos X de abdomen simple: no se evidencian imágenes que sugieran lesiones.
• TAC de Cráneo: edema cerebral

Paciente: Tony Puertas   Peso: 6,8 Kg.      Edad: 6 meses        N° de Historia: 774631

Fecha de Ingreso a E/P: 15/12/15

Resumen de Ingreso a UCIP

19/12/15

        Se trata de lactante menor masculino de 6 meses de edad, natural y procedente de Caicara del Orinoco, quien ingresa referido con Diagnostico de politraumatismo del Hospital de Maripa. Padre refiere inicio de enfermedad actual el día 15/12/15 a las 3:00 pm cuando posterior a colisión vehicular del auto donde viajaba, presenta hipotonía generalizada, sialorrea y perdida de la conciencia por aproximadamente 1 minuto; interrogatorio es difícil ya que padre no viajaba con él. Niega movimientos tónicos, niega relajación de esfínteres, niega otros. Tía del paciente refiere que durante el traslado presenta hipertonía, la cual se evidencia durante su ingreso a esta institución, es valorado por equipo de guardia  donde se decide su ingreso para evaluación y conducta.

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