Como prescribir en DP con Bioimpedancia

COMO PRESCRIBIR EN EL AÑO 2016

Función Renal Residual: Objetivo preservar

Gil Cunquero JM, Borrego Utiel Francisco José, Barrales Iglesias Miriam.

Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario de Jaén

INTRODUCCIÓN

Revisemos brevemente que conceptos están establecidos actualmente sin lugar a dudas con relación a la Diálisis Peritoneal (DP) y la Función Renal Residual (FRR).

1/ Importancia de preservar la FRR

Hace ya algún tiempo que trabajos consistentes, bien realizados y con un número considerable de pacientes, nos han mostrado la importancia de preservar la Función Renal Residual, considerándose uno de los principales determinantes de la supervivencia del paciente y de la técnica1-2. En trabajos previos, la contribución de la FRR en la reducción de la mortalidad ha sido variable, de manera que un aumento del 1% de la tasa de filtrado glomerular se ha asociado a una disminución de la mortalidad entre un 7-48% en diferentes estudios1.

        Pero no sólo la FRR está relacionada con la mortalidad, sino que la tasa de declinación de la FRR también está asociada2. Liao et al publicaron en 2009 un estudio de 270 pacientes en DP en el que se estratificó la población en tres grupos dependiendo de la tasa de reducción del FFR. Tras los análisis estadísticos correspondientes, comprobaron una significativa peor supervivencia en el grupo con tasa mayor de declinación de la FRR, tanto en la supervivencia en la técnica como en la del paciente.

2/ Mayor preservación de la FRR en DP vs Hemodiálisis (HD).

        Desde la década de los 90 se han ido publicando trabajos que promulgan una mayor preservación de la FRR en DP cuando se compara con HD3. Se han propuesto varias explicaciones para este fenómeno. Por un lado, la mayor contracción de volumen y frecuente hipovolemia en los paciente en HD4. El estado de sobrehidratación es común en pacientes saludables y estables en DP. El volumen extracelular (ECW) medido con bioimpendanciometría que muestran estos pacientes no es diferente del que muestran los pacientes en HD previo al inicio de la sesión. Sin embargo, Papakrivopoulou observa que las cifras de NT-ProBNP, el tamaño de la silueta cardíaca en Rx tórax y los datos de funcionalidad cardíaca explorados con ecocardiografía transtorácico no muestra diferencias entre ambas técnicas, por lo que se pregunta si no habría que replantearse el rol de la sobrecarga crónica de volumen como factor para sufrir enfermedad cardiovascular en este tipo de pacientes.

3/ Estado de volemia y mantenimiento de FRR: un conflicto de intereses.

Son numerosos los artículos que alertan sobre el peligro de un estricto control de volemia en pacientes en DP, habitualmente acelerando la pérdida de FRR5-6. Y por ello, durante mucho tiempo se ha asumido que mantener un volumen intravascular adecuado podría ser beneficioso para la preservación de FRR. Pero también son numerosos los artículos que demuestran el perjuicio de la sobrecarga de volumen en paciente en DP, en base al aumento de la mortalidad cardiovascular7-10.

        Lo que no deja lugar a dudas es la importancia de conocer de la forma más precisa posible cual es el estado real de volemia del paciente en DP. A día de hoy, una herramienta relativamente reciente ha venido a ayudar enormemente al clínico a evaluar este estado de volemia: la bioimpendanciometría (BIA). A través de la medición con bioimpedancia obtenemos un análisis de la composición corporal del paciente pero también conoceremos su estado de hidratación, su estado de nutrición y calcularemos de forma más precisa el volumen de distribución de urea11-13.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es analizar si preservan mejor la FRR aquellos pacientes en DP euvolémicos vs hipervolémicos, midiendo el estado de volemia con BIA.

Secundariamente, se ha analizado si estos pacientes con volumen extracelular “expandido” están más inflamados que los pacientes con volumen extracelular normal.

PACIENTES Y METODOS

Se trata de un estudio observacional longitudinal restrospectivo de los pacientes adultos con Enfermedad Renal Crónica en Diálisis Peritoneal en nuestra Unidad que disponen de mediciones de seguimiento con Bioimpedanciometría a los 3 meses y a los 12 meses de iniciar DP.

Bioimpedancia espectroscópica multifrecuencia

La medición de BIA espectroscópica multifrecuencia se ha realizado con el monitor BCM de Fresenius. Para el cálculo de los diferentes parámetros se usó el software “Fluid Management Tool”. Las mediciones fueron realizadas en decúbito supino sobre camilla no conductora de electricidad, descalzado, sin portar elementos metálicos y colocando los electrodos superiores en dorso de mano-muñeca y los inferiores en dorso de pie-tobillo.

Según resultados la medición inicial, los pacientes se asignaron a grupo A con OHL < mediana y grupo B con OHL > mediana.

Parámetros recogidos:

Los parámetros que se recogieron para el estudio fueron: estado de hidratación (OH), sobrehidratación relativa (% OH), agua corporal total (TBW), agua extracelular (ECW), agua intracelular (ICW), todos ellos medidos en litros. Además se estimó masa tisular magra (LTM), masa tisular adiposa (ATM) y masa celular total (BCM), medidas en kilogramos, y el ángulo de fase a 50 kHz (°).

Otros parámetros recogidos:

Datos demográficos y antropométricos.

Diuresis y adecuación en diálisis (GFR, Kt/V).

Parámetros bioquímicos marcadores inflamatorios: ferritina, PCR, albúmina.

Datos de seguimiento: modalidad de DP, nº de peritonitis, uso de diuréticos, uso de soluciones hipertónicas e Icodextrina.

RESULTADOS

Se ha incluido un total de 46 pacientes en DP. Sexo: 28 hombres (60,9%). Edad media 60 + 16 años. El tiempo medio en diálisis peritoneal en la medición inicial fue 2,8 + 0,8 meses (mediana 3 meses) y el tiempo en la medición de seguimiento 12,7 + 1,7 meses (mediana 12 meses).

En la tabla 1 se muestran las características clínico-analíticas de la población incluida en el estudio al inicio y a los 12 meses de iniciar DP, en la tabla 2 los resultados de bioimpedanciometría y en la tabla 3 los resultados de FRR y de adecuación. A modo de resumen, destacar que los pacientes tras 12 meses de iniciar la técnica muestran cambios significativos en el peso corporal que aumenta (71,3 + 13,6 inicial vs 74,1 + 15,1 a los 12m, p=0,021), la ferritina que aumenta (225,3 + 149 vs 286,8 + 221, p=0,003), la sobrehidratación (OHL) que disminuye (1,7 + 1,5 vs 1,1 + 1,3, p=0,011), la masa grasa (ATM) que aumenta (32,5 + 12,7 vs 36,4 + 13,9, p<0,05), así como el volumen urinario (1472 + 697 vs 1285 + 648, p<0,05), el aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas y el Kt/V residual, que disminuyen.

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