Encuesta De Satisfaccion

-Cédula

Datos particulares del paciente

Nombre. No. de Afiliación.

2. Edad. Sexo. F - M

3. Domicilio particular:

4. Ocupación:

5 Datos de la enfermedad:

1. Tiempo de evolución de diabetes mellitus.

• 1-5 ( )

• 5 y mas ( )

2. Acude a su cita con su médico familiar. (especialista )

• Si ( )

• No ( )

3. Cada que tiempo se revisa los pies :

• Diario ( )

• Cuando se baña ( )

• Cada tercer día ( )

5. Con la visión que usted tiene, le permite realizar sus actividades diarias como la revisión de sus pies.

• Si ( )

• No ( )

6. Quien le corta las uñas:

• Yo ( )

• Familiar ( )

• Otro ( )

7. Con que frecuencia se corta las uñas:

• cada 15 ( )

. 1 mes ( )

• 2 meses ( )

8. Camina descalzo:

• Si ( )

• No ( )

10. Se lava los pies con agua:

• Caliente ( )

• Fría ( )

• Tibia ( )

11. Como se asea los pies:

• Con secante ( )

• Sin secante ( )

• Con la mano ( )

13. Se remoja los pies y cuanto tiempo

• Si 30 min. ( )

• Si 1 hora ( )

• Si más de una hora ( )

16. Se corta callos o durezas con tijeras o instrumentos afilados por su cuenta:

• Si ( )

• No ( )

18. Se frota los pies

• Si ( )

• No ( )

19. Fuma:

• Si ( )

• No ( )

Observaciones

21. Presenta callos:

• Si ( )

• No ( )

22. Presenta agrietado el pie:

• Si ( )

• No ( )

23. Existe lubricación en el pie (sudación):

• Si ( )

• No ( )

24. Corte de uñas:

• Correcto ( )

• Incorrecto ( )

25. El calzado que utiliza le queda:

• Apretado ( )

• Flojo ( )

• Justo ( )

26. El materia del calzado que utiliza es de:

• plastico ( )

• goma ( )

• cuero ( )

• tela ( )

• Sandalia

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