GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.Criticas publicadas al modelo del queso suizo

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SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA
CENTRO INDUSTRIAL Y DE AVIACIÓN – REGIONAL ATLÁNTICO
GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO – FICHA 2206396

Criticas publicadas al modelo del queso suizo

Grupo 4:

Dayana María Lara Muñoz

Jose Alberto Mendoza

Rosa Elena Rivera Rambao

Arianny Perea Diaz

INTRODUCCIÓN

El modelo del queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, usado en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. Compara los sistemas humanos a varias rebanadas de queso suizo, que se apilan. Esto fue propuesto originalmente por James T. Reason de la Universidad de Mánchester, y se ha ganado ya una amplia aceptación. A veces se llama el modelo del efecto acumulativo.

Aunque el modelo de queso suizo es respetado y considerado como un método útil para relacionar conceptos, ha sido objeto de críticas ya que a veces se usa sin suficientes apoyos de otros modelos.

Este modelo muestra que, si bien los factores de organización, incluyendo las decisiones de la administración, pueden crear condiciones latentes que podrían conducir a un quiebre en las defensas del sistema, estos factores también contribuyen a la solidez de dichas defensas

Aportes hechos por James Reason que condujeron a la construcción de esta teoría integrada llamada queso suizo

• Los accidentes generalmente son causados por la coincidencia o convergencia de múltiples factores.
• Los factores pueden variar desde actos individuales hasta errores organizativos o sistémicos.
• Las fallas que pueden contribuir a un evento catastrófico no tienen un impacto significativo cuando ocurren de forma aislada.
• Los seres humanos son propensos a errores operativos y, por lo tanto, requieren sistemas que estén diseñados adecuadamente para mitigar estos riesgos.
• Muchos factores que contribuyen a un accidente están latentes, es decir, a veces están alineados pero inactivos, esperando el desencadenante que los desencadenará en cualquier momento.

¿En qué consiste la metodología del queso suizo?[pic 2]

También llamado el modelo del efecto acumulativo es utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos y comparan los sistemas humanos con varias rebanadas de queso suizo. James Reason veía la seguridad como un sistema y los accidentes como el resultado de los errores de cualquier persona en combinación con otras fallas en el sistema. En este modelo las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una seria de barreras representados en rebanadas de queso.

Criticas publicas al modelo del queso suizo

La primera crítica externa principal:

el modelo no es lo suficientemente específico con respecto a la naturaleza de los agujeros en el queso y sus interrelaciones. Por tanto, no es de fácil aplicación como herramienta de investigación. Así,

• Luxhoj y Kauffeld (2003) escriben que:

Una de las desventajas del modelo Reason es que no tiene en cuenta las interrelaciones detalladas entre los factores causales. Sin estos vínculos distintos, los resultados son demasiado vagos para ser de utilidad práctica significativa.

• Dekker (2002, p. 119-120) agrega que:

Las capas de defensa no son estáticas ni constantes, ni tampoco independientes entre sí. Pueden interactuar, apoyarse o erosionarse entre sí. La analogía del queso suizo es útil para pensar en la complejidad de las fallas y, a la inversa, en el esfuerzo que se necesita para hacer y mantener un sistema seguro. También puede ayudar a estructurar su búsqueda de contribuyentes distales al percance. Pero la analogía en sí misma no explica:

•        dónde están los agujeros o en qué consisten,

•        por qué los agujeros están ahí en primer lugar,

•        por qué los agujeros cambian con el tiempo, tanto en tamaño como en ubicación,

•        cómo los agujeros se alinean para producir un accidente.

Depende de usted, como investigador, averiguar cuál es su situación.

• Shappell y Wiegmann (2000) señalan que:

En muchos sentidos, el modelo de causalidad de accidentes del 'queso suizo' de Reason ha revolucionado los puntos de vista comunes sobre la causalidad de accidentes. Desafortunadamente, sin embargo, es simplemente una teoría con algunos detalles sobre cómo aplicarla en un entorno del mundo real. En otras palabras, la teoría nunca define qué son realmente los "agujeros en el queso", al menos dentro del contexto de las operaciones cotidianas.

La segunda crítica externa principal

Se hace eco de los propios sentimientos de J. Reason de que “el péndulo puede haber oscilado demasiado en nuestros intentos actuales de rastrear posibles errores y contribuciones de accidentes que están ampliamente separados tanto en el tiempo como en el lugar de los eventos mismos”. Está mejor redactado por Steve Shorrock & al.

Reason (1990) afirmó que “los accidentes de sistemas tienen su origen principal en las decisiones falibles que toman los diseñadores en los tomadores de decisiones gerenciales de alto nivel (corporativos o de planta)”. Por lo tanto, los errores activos se consideraron síntomas o muestras de un sistema defectuoso. Aparentemente, se convirtió en el deber de los investigadores e investigadores de accidentes examinar la psicopatología de las organizaciones en la búsqueda de pistas.

Una implicación del enfoque organizacional ha sido la búsqueda tenaz de las condiciones latentes que conducen a un accidente. Existen serias fallas en tal implementación prescriptiva. Si bien no se cuestiona la importancia de analizar los factores humanos a lo largo de la secuencia del accidente, la insistencia dogmática en identificar las condiciones latentes podría y debería cuestionarse en caso de que las fallas activas desempeñaran un papel importante.

El mapeo entre factores organizacionales y errores o resultados, si es que se puede demostrar con un grado apropiado de certeza, es complejo y vagamente acoplado. Sin embargo, al analizar eventos y condiciones en la evolución de un accidente, el SCM hace que sea tentador trazar una línea entre un resultado y un conjunto de "condiciones latentes". Esto invita a un 'sesgo retrospectivo'

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