ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

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Universidad Antonio Nariño

CASO LEAH

Curso:

SEMINARIO DE VI

Presenta

NORMA CECILIA JARAMILLO

LINA LARA ESTUPIÑAN

 Docente

DUJAILLY HERNANDEZ

17/09/2016

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO

ANAMNESIS

I.                   Datos de filiación:

Nombre: Leah                                                  Edad: 34 años

Fecha de nacimiento: No refiere                                     

Lugar de nacimiento: No refiere Grado de instrucción: Estudios superiores incompletos

Estado civil: Casada                            Religión: Católica

Padres: Casados

Vive con: Esposo y cuatro hijos.

Lugar de residencia: No refiere.

Fecha de entrevista: 17/09/2016

Entrevistador: Lina Lara y Norma Jaramillo

II.                Observaciones generales       

2.1. Observación física

Leah  de 34 años de edad, es de contextura media y de estatura alta. Tiene tez blanca. Sus ojos son de color marrón claro, los cuales denotan nostalgia. Su cabello es largo, liso y de color negro. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.

2.2. Observaciones de conducta

Al iniciar la evaluación, la examinada no mostró disposición para colaborar aunque fue amable y cordial, evitaba contestar verídicamente en las preguntas, negando así que tenía problemas con su esposo. Al pasar varias entrevistas se desenvolvió y coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas con veracidad frente a su situación actual y lo que sentía que le aquejaba.

2.3  Observación del ambiente

Las entrevistas se realizaron en horas de la mañana, en el hospital, donde el ambiente era tranquilo.

III.             Motivo de consulta

Fatiga, dificultad para dormir, pérdida de interés en sus normales expansiones, pérdida de apetito, pérdida de peso y sentimientos de desgracia.

IV.             Problema actual

La evaluada refiere que se siente fatigada y que tiene problemas para conciliar el sueño al igual que tiene pérdida del interés por las cosas que antes realizaba en su vida cotidiana, además de tener pérdida de peso por que no tiene apetito.

V.                Historia familiar

La evaluada creció en un hogar conformado por madre, padre y 7 hermanos entre los cuales ella es la hermana mayor, la relación con su madre no fue gratificante ya refiere que en su madre había preferencia por sus demás hermanos menores. Sin embargo, manifiesta que nunca percibió ese mismo sentimiento por parte de su padre quien era el que adoptaba una postura pasiva  y benévola; mientras que a su madre siempre la vió como una figura agresiva y refiere que ésta tiene un humor tornadizo y que siempre se “hacia la mártir”.

Manifiesta que siempre tuvo que estar al pendiente de sus hermanos y cuidarlos y que por lo tanto fue privada de sus actividades sociales durante la adolescencia, ya que el tiempo lo tenía que utilizar en el cuidado de sus hermanos menores.

VI.             Niñez

La paciente manifiesta haber sido una niña tímida y abstraída que siempre tuvo que estar al pendiente de sus hermanos más pequeños.

VII.          Educación

La paciente tuvo que dejar sus estudios superiores debido a su primer embarazo y a su matrimonio.

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