CASO CLINICO Curso de Diagnostico e Informe Psicológico

CASO CLINICO

I.                   Datos de filiación:

Nombre: V. M .R                                                 

Edad: 22 años

Fecha de nacimiento: 08/09/95                                     

Lugar de nacimiento: Lima     

 Grado de instrucción: Secundaria Completa

Estado civil: Soltera                            

Religión: Católico

Padres: Separados

Vive con: Sus padres

Lugar de residencia: Las Terrazas

Fecha de entrevista: 23/09/2017

Entrevistador: Lesly Blas

II.                OBSERVACIONES GENERALES       

 OBSERVACIÓN FÍSICA

V. M de 22 años de edad, es de contextura gruesa. De tez blanca, sus ojos son de color marrón claro, su cabello es largo, crespo y de color marrón. Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba y en el denotaba limpieza y aseo personal.

 OBSERVACIONES DE CONDUCTA

Al iniciar la evaluación, el evaluado mostro disposición para colaborar siendo amable y alegre reflejando esto en su expresión facial. Durante la entrevista se desenvolvió satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.

     OBSERVACIÓN DEL AMBIENTE

Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo percibir buena iluminación y ventilación.

III.             MOTIVO DE CONSULTA

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IV.             PROBLEMA ACTUAL

El evaluado presenta una infección debido a la falta de cuidado higiénico y por no tener cuidado en su salud. Tiene miedo debido a que cree que esa infección pueda ser algo grave.

V.                HISTORIA FAMILIAR

El evaluado es de Lima. Su padre de 39 años de edad, lo considera el Mejor ya que a pesar de no ser su padre biológico él lo ha tratado como si lo fuera y el cariño es mutuo tanto por parte del padre como de su Hijo. Su madre de 38 años de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva, sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido educar a su hermana y a él. El evaluado menciona que su madre es quien establece las normas en su casa.

Manifiesta tener 1 hermana, Alisson de 12 años quien quien aún curso el primer grado de Secundaria, menciona que su hermana es muy inteligente, que el trato que se dan es único y su comunicación es buena.

El Paciente menciona que vive con sus padres y su hermana, tienen una buena relación, aunque como en todas familias siempre hay problemas pero como familia lo solucionan juntos, nos menciona que sucedió un problema con él, por lo cual su familia se volvió mas unida.

VI.             NIÑEZ

El paciente manifiesta haber sido un niño tímido, tranquilo, respetoso y obediente.. Nació por parto natural, recibió alimentación de pecho hasta el primer año de edad. En cuanto a la alimentación manifiesta comer de todo.

Manifiesta haber sido un niño sano. Aprendió a caminar al 1 año y 8 meses. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama.

VII.          EDUCACIÓN

El paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 años. Manifiesta que sentía temor al ir a la escuela porque no quería estar sin su mamá, también porque no conocía a nadie. Sin embargo, al llegar allí estableció buenas amistades lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Termino la primaria a la edad de 12 años. Su materia preferida era Comunicación y lo que mas le dificultaba era los numeros. Su rendimiento ha sido promedio. Estudio en un solo colegio del estado llamado ´´Shama.´´ El evaluado manifiesta que le hubiera gustado ser Ingeniero,  pero por razones económicas no puede seguir estudiando, aunque no descarta la posibilidad de estudiar más adelante.

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