Entrevista de selección. Resumen de Objetivos y Técnicas terapéuticas

1. Metas de tratamiento

• Orientar a los padres con pautas que impliquen el cumplimiento de las normas que se le imponen al paciente; concientizarlos de que ellos son parte activa en el problema, tienen un  papel fundamental como agentes del cambio por lo cual deben aprender a marcar unas normas y unos límites a su hijo que debe cumplir, no reforzar al chico cuando su comportamiento no es el adecuado, sin mostrar signos de desesperación ante situaciones conflictivas y lograr que sean capaces de ayudarlo sin hacer suyo el problema. Que sean ellos quienes hagan el acompañamiento del chico adentro de la escuela y no trasladen el problema a los profesionales del instituto.
• Conseguir la incorporación total del chico a la escuela, mediante un acercamiento progresivo, iniciando por la asistencia a las clases que le generan menos malestar, sólo unas horas hasta conseguir la incorporación plena, siempre con prevención de respuesta (posibilidad de ir al baño).
• Dar bases al paciente que le permitan afrontar a las situaciones que generan malestar y ansiedad así como conseguir una modificación de las conductas de desafío.
• Lograr que el paciente adquiera hábitos de estudio a través de una reeducación que incluyan los  mismos con el fin de mejorar el rendimiento académico.

• Reducir la ansiedad que presente el chico para disminuir las ganas constantes de ir al baño.

1. Proposición de objetivos terapéuticos

Tabla 1. Resumen de Objetivos y Técnicas terapéuticas

1. Selección y aplicación del tratamiento acorde al caso Clínico fobia escolar en el enfoque terapia conductual

Cronograma de la intervención

Duración del tratamiento: 2 meses (2 sesiones por semana)

Semana 1-2

1. Evaluación del caso (Sesión 1 y 2)
2. Contrato de intervención terapéutica (Sesión 3)
3. Psicoeducación a padres y paciente (Sesión 4)

Semanas 3-5

1. Entrenamiento para los padres en habilidades básicas parentales, uso de autoridad, técnicas operantes y manejo de contingencias. (Sesión 5 y 6)
2. Inicio del uso de Economía de fichas (Se utilizará por 2 meses).
3. Manejo de auto instrucciones.
4. Utilización de mecanismos de control de la ansiedad, como relajación.

Semana 6-8

1. Incorporación completa a las clases.
2. Continuación de técnicas de relajación.
3. Trabajo reeducativo. (Plan de estudios)
4. Participación en actividades extra escolares.

A los 2 meses

a) Evaluación de seguimiento

b) Fortalecimiento de los logros terapéuticos

Se utilizará una intervención cognitivo-conductual, combinando la terapia con el niño, y el entrenamiento a padres. Al inicio del tratamiento los padres deben recibir una sesión de psi coeducación, con el objetivo de informarlos sobre el trastorno, las pautas a seguir y el tratamiento que se llevaría a cabo. El chico también recibe esta psi coeducación donde se le explica el objetivo principal del tratamiento, se le hace consciente del problema, se le explica cómo funciona el tratamiento, cuál es la importancia y cómo es la metodología de trabajo.

Para Kazdin y Whitley (2006) los programas de entrenamiento parental han demostrado mejorías importantes en la conducta infantil, observándose también cambios en el funcionamiento familiar y la autoestima de los padres.

En las sesiones 5 y 6 el tratamiento con los padres inicia con el entrenamiento en habilidades básicas parentales, técnicas operantes y manejo de contingencias. Seguido de orientarlos en el uso de técnicas de cómo ejercer la autoridad (lograr una autoridad positiva) explicándole que la autoridad no se impone se gana, fijando normas y límites, con el uso adecuado de reforzadores positivos y negativos, técnicas de instigación para dar instrucciones, por ejemplo aprender a decir “no”. Además de guiarlos en el manejo eficaz de contingencias y en técnicas de resolución de problemas para fortalecer conductas deseadas y reducir las desadaptativas. Para luego comenzar a poner en marcha la negociación de la economía de fichas que utilizaran con Roger en casa.

Según Bados y García (2011) el método de Economía de fichas consiste básicamente en entregar fichas (puntos, vales, marcas, estrellas, etc.) contingentemente a realizar o no realizar determinadas conductas, de modo que tales fichas puedan ser cambiadas por una variedad de bienes, actividades y privilegios (reforzadores de apoyo)(p. 39). Por ejemplo, si Roger consigue a lo largo del día un mínimo de 5 reforzadores acatando las normas y límites que le impongan sus padres, podría ver Tv de 1 hora y media a 2 horas, después de haber terminado sus tareas. Del mismo modo, si obtenía 25 puntos, podría salir al parque o hacer otra actividad que le guste. De 30 puntos a 45 puntos semanales, podría elegir un juguete nuevo u otro incentivo de mayor valor para él.

Para el entrenamiento en técnicas de comunicación y negociación se les entrega a los padres un recordatorio de apoyo para padres sobre las normas en el entorno familiar. Los padres debían ejercer la autoridad y hacer cumplir dichas normas.

Para el manejo de la fobia escolar secundaria uno de los tratamientos elegidos es la exposición en vivo,  en la explicación del programa de tratamiento, se le comenta a Roger y a sus padres que la mejor forma de superar su miedo era enfrentándose repetidamente a las situaciones que le asustaban y evitaba. Se le comenta que estas situaciones se afrontarían de forma gradual, explicándole que una forma podía ser primeramente que, cuando tuviese ansiedad en clase, aguantara hasta que no pudiera más las ganas de ir al baño y saliera entonces al baño, éste es el tratamiento conductual más efectivo para afrontar las conductas de evitación en los trastornos fóbicos. En este caso se permitirá la exposición con la posibilidad de un escape temporal, volviendo a la situación tan pronto como sea posible, con el objetivo de aumentar el grado de control del paciente. “Las conductas de escape de breve duración, seguidas de una re exposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la exposición”. (Echeburúa 1996).

Para reforzar los efectos de la exposición en vivo se complementará con estrategias de terapia cognitiva conductual como son las auto instrucciones (son frases o pensamientos que las personas utilizan como guías previas para ejecutar, facilitar o controlar problemas. Dahab, Rivadeneira y Minici, 2008), por ejemplo frases como “me gusta estar en clase”, “no tengo ganas de ir al baño”, Estas técnicas se deben trabajar en sesión, de una manera dinámica y participativa, en la que el niño practica los ejercicios para poder incorporarlos en su vida diaria de manera automática. Y también se usaran las técnicas operantes de reforzamiento positivo mencionadas anteriormente, como son los reforzadores de actividad al permitirle realizar sus actividades favoritas cuando asiste a clase, y reforzadores sociales que incluyen atención, elogios y aprobación.

Por el contrario, se usará un procedimiento de evitación, ya que la retirada de un reforzador ya poseído (uso de la consola) se hace contingente a la no emisión de cierta conducta (no querer ir a clases). En otras palabras, “si no asistes a clases, no puedes usar los video juegos”.

De esta manera si el niño no va a clases ve reforzada negativamente su conducta de inasistencia, al evitar enfrentarse a situaciones de acatar órdenes o evadir las tareas escolares, etc. En este caso fue importante la instrucción a los padres de Roger sobre cómo debía administrar las contingencias de las conductas su hijo, evitando que obtuviera beneficios extra por permanecer en casa.

También se usaron técnicas de relación para controlar la ansiedad del niño que se llevaron a cabo 10 minutos de cada sesión a partir de la tercera semana, estas técnicas eran de respiración y de relajación progresiva se Jacobson, esta última se basa en la tensión y relajación de diferentes grupos musculares a la vez que se controla la respiración Se empiezan por los extremos más distales del cuerpo (primero pies y piernas, luego manos y brazos) para ir poco a poco progresando hacia el centro (abdomen, torso) y posteriormente hacia la cabeza.

Adicionalmente como el niño presenta dificultades académicas, además de sus dificultades conductuales, conviene llevar a cabo un trabajo reeducativo encaminado a la mejora de su conducta ante la tarea escolar. En estas reeducaciones se trabaja, además del comportamiento, las competencias para el aprendizaje, estrategias y hábitos de estudio, y organización. Otra opción para que Roger se sienta motivado a asistir al colegio es buscar actividades extra escolares, como algún deporte que ofrezca la institución y que a él le guste practicar.

Conclusiones

A pesar de que al principio de la evaluación había indicios de que el diagnóstico era una fobia escolar propiamente dicha, al avanzar en el análisis detallado de los datos de la valoración psicología y de la información recopilada hacen destacar que existe una fobia escolar secundaria a un problema principal, que es el rechazo a acatar normas y límites.

Ejercer la autoridad debe ser un acto positivo. El niño necesita personas que lo quieran y que le digan lo que está bien y lo que está mal. Para sentirse seguro y para poder hacer buen uso de su libertad, necesita disponer de unos límites y normas claros.

Los reforzamientos positivos y negativos, las técnicas de instigación son claves para que el niño entienda lo que está bien y lo que está mal, y las consecuencias que tendrán sus actos. De esta manera se pueden eliminar, desarrollar o mantener conductas.

Por último si con las técnicas usadas el nivel de ansiedad persiste en un índice elevado es conveniente complementar la psicoterapia individual con un apoyo farmacológico para reducir la ansiedad y disminuir las ganas de ir al baño.

Referencias Bibliográficas

Bados, A. y García, E. (2011). Técnicas operantes. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona. Recuperado de http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/18402/1/T%C3%A9cnicas%20operantes%202011.pdf

Dahab, J., Rivadeneira, C. y  Minici, A. (2008). Entrenamiento en autoinstrucciones. Revista de terapia cognitivo conductual. Recuperado de  http://cetecic.com.ar/revista/pdf/entrenamiento-en-autoinstrucciones.pdf

Dahab, J., Rivadeneira, C. y  Minici, A. (2014). Formulación de objetivos y dirección del         tratamiento en Terapia Cognitivo Conductual. Revista de terapia cognitivo conductual. Recuperado de  http://cetecic.com.ar/revista/formulacion-de-objetivos-y-direccion-del-tratamiento-en-terapia-cognitivo-conductual/

Echeburúa, E. (1996). Trastornos de ansiedad en la infancia. Madrid: Pirámide.

Kazdin, A. y Whitley, M. (2006). Relaciones sociales previas al tratamiento, alianza terapéutica y mejoras en las prácticas de crianza de los hijos en la capacitación para el manejo de los padres. Revista de Consultoría y Psicología Clínica. 74, p. 346-355.

Morales, C., García, M., Álvarez, C., Gervás, M., Pardo, R., Pérez        , O.,…, Santacreu, M. (2015). Guía de intervención clínica infantil. Universidad Autónoma de Madrid. Recuperado http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacion/rincon/guia_infantil.pdf