Formulacion de caso Sheila

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FORMULACION DE CASO: SHEILA

Elaborado por: Alan Junior Rodriguez Aguirre[pic 2]

[pic 3][pic 4]FORMULACION Y ANALISIS DE CASO

HISTORIA CLINICA

Alumno: _Alan Junior Rodríguez Aguirre____________

Fecha: _18/02/2021________

DATOS GENERALES: Sheila es una joven de 21 años, soltera, sin hijos. Vive con su madre y su padrastro. Actualmente estudia una carrera universitaria y no trabaja.

MOTIVO DE CONSULTA:  Sheila es referida a un proceso psicológico por el diagnostico de ansiedad generalizada, el cual ya genero colitis nerviosa y problemas de sueños constantes.

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:  Desde el momento en que tomo consciencia de la decisión de su padrastro de que saliera de su casa, Sheila comenzó a presentar síntomas de ansiedad, miedo y preocupaciones, ya que, ella menciona que no sabe cómo valerse por sí misma. Situaciones como el encontrar trabajo y pagar sus propios gastos le genera angustia porque pensaba que no iba a poder valerse por sí misma.

-Emocionales: Insegura, ansiosa, asustada, angustiada

-Cognitivos: Pensamientos de inferioridad e incapacidad, dificultad para tomar decisiones, preocupación anticipada.

-Conductas: Evitación, dificultad para expresarse verbalmente con otros.

-Síntomas fisiológicos: Colitis, insomnio, taquicardia, sudoración.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: Sheila fue diagnosticada con trastorno de Ansiedad Generalizada

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: Durante su infancia Sheila una personalidad miedosa e insegura, lo cual genero una sobreprotección por parte de la madre hacia su hija. Sheila demostró dificultades para la toma de decisiones, era muy frecuente no expresar sus ideales por miedo a que hubiera una respuesta negativa por parte de sus amigos, también menciona que se le dificulto decidir qué carrera estudiar porque no se sentía apta y tenía miedo a escoger la carrera equivocada, así que su madre escogió una carrera la cual no fuera difícil.  Durante gran parte de su vida Sheila vivió con su viuda madre, hasta que su mama volvió a contraer matrimonio y su padrastro insistió en que Sheila se fuera de la casa.

Sheila no menciono tener algún noviazgo, porque le daba miedo que pensaran que no fuera lo suficiente para él.

HISTORIAL MEDICO: Por las constantes situaciones de angustias y exposición al estrés, Sheila desarrollo problemas de sueño, por la misma exposición a situaciones angustiantes generó colitis nerviosa.

ESTADO MENTAL:   Joven delgada de estatura promedio, de aspecto alineada acude a sesión. Evitar tener contacto visual constantemente, tiene a hablar con un tono de voz suave y tímido. Se observa orientada y atenta a las indicaciones con una actitud nerviosa, con un estado de ánimo tímido, presentó dificultades para tomar la iniciativa para resolver sus problemas. Cuando describía sus respuestas, estas terminaban en tono de pregunta para saber si ella estaba correcta en lo que decía. Tenía la tendencia de contestar con un “no se… mejor dígame usted”, demostrando su búsqueda constante de aprobación.

DIAGNOSTICO SEGÚN DSM V/CIE-10

Eje 1:  F41.1     Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)

        Trastorno del Sueño F51.4     Terrores nocturnos (307.46)

Eje 2: F60.7     Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6)

Eje 3: Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)

Eje 4: Depende de otros en las tomas de decisiones

Eje 5: GAF: 55

CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

1.- LISTA DE PROBLEMAS:

1.  Miedo a la opinión de los demás
2.  Incapacidad para la resolución de problemas
3.  Falta de habilidades sociales
4.  Pasividad Social
5.  Dependencia hacia su madre

2.- MODELO COGNITIVO:

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