La farmacoterapia para el TDAH

TRATAMIENTO

Es necesario adoptar un plan de tratamiento multidimensional, ya que es un trastorno con efectos de gran alcance en todos los ámbitos de la vida de un niño. Las principales intervenciones se basan en tratamientos, farmacológicos, conductuales y cognitivo-conductual.

FARMACOLÓGICO

La farmacoterapia para el TDAH se inició desde 1937 cuando Bradley describió los efectos de la bencedrina en el comportamiento de los niños. Desde entonces, se ha documentado claramente el papel y la eficacia de los estimulantes, ya que es el tipo de medicamento más formulado en el desorden y en la actualidad son recomendados en las guías prácticas respaldadas por la Academia Americana de Psiquiatría y por la Academia  Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes.

El tratamiento se basa en mejorar los impulsos nerviosos en determinados circuitos frontoestriados mediados por la dopamina o noradrenalina, que no actúan de manera adecuada. Numerosos estudios demuestran el beneficio de los estimulantes en la reducción de la intensidad de los síntomas de TDAH, como lo son la hiperactividad, la impulsividad y la inatención, con lo cual se produce una mejoría en el funcionamiento social y del comportamiento del individuo.

A continuación se mencionaran los medicamentos que se utilizan, señalando que molécula es más adecuada para cada individuo según los síntomas que presenta, sus circunstancias y si presenta otras comorbilidades, que de igual manera debe recibir tratamiento. Entre los estimulantes podemos mencionar:  

• METILFENIDATO (MFD): Es un psicoestimulante, conocido en Colombia y en países hispanos como Ritalina, es el más prescrito para tratar el TDAH en niños.

Su mecanismo de acción: es un inhibidor de recaptación de dopamina y noradrenalina. Bloquea la recaptación de estos neurotransmisores en las terminales nerviosas e impide su remoción del espacio sináptico. Posee efectos agonistas sobre receptores alfa y beta adrenérgicos; en el ámbito presináptico produce liberación de noradrenalina  y dopamina (agonista indirecto), en el postsináptico actúa como agonista directo. Además, mejora toda la capacidad inhibitoria de circuitos fronto-subcorticales mediados por dopamina; aumenta la acción reguladora de la corteza frontal y estructuras inferiores en el cerebro anterior basal como el núcleo estriado y también  en el núcleo accumbens.

Su presentación es en tabletas de administración por vía oral; con metabolismo hepático es absorbido rápidamente en el tracto gastrointestinal; su vida media máxima es de tres a seis horas.

Los efectos clínicos se prolongan entre dos y cuatro horas lo que requiere varias dosis durante el día. Su metabolismo rápido se debe a su baja unión a proteínas plasmáticas; por ser una sustancia alcalina se une a glucoproteínas alfa y  lipoproteínas, impidiendo su distribución en depósitos de grasas. Su excreción es principalmente renal, y se afecta por el pH urinario; aparece en pocas cantidades de heces.

La dosis recomendada para los niños es de 0,3-1,2 mg/kg día. Aunque la presentación de efectos secundarios es escasa, lo más frecuentes son: insomnio, nerviosismo, disminución del apetito, cefalea, dolor abdominal, tics, sequedad de la boca y taquicardia.

Las dosis generalmente se dividen en dos tomas, al desayuno y al almuerzo, aunque la dosis del desayuno es mayor que la del medio día, para evitar que se presente insomnio. En general, se evita  una tercera dosis aun cuando algunos niños la necesitan y muestran mejoría con ella. Los efectos secundarios se observan al iniciar el tratamiento, suelen pasar durante los primeros días, y pueden controlarse disminuyendo las dosis de la tarde si es necesario.

La presentación es en tabletas de 5 y 10 mg día vo. Contraindicaciones: pacientes con ansiedad, glaucoma, angina de pecho y tirotoxicosis. Entre las actuales presentaciones tenemos fórmulas de liberación inmediata, que liberan MFD durante los 30 a 45 minutos después de haber ingerido la dosis y con efecto durante cuatro horas aproximadamente; sus cumbres: ritalina, methylin, rubifen y focalin.

Además se encuentran disponibles fórmulas de acción prolongada, con el fin de obviar las limitaciones de la presentación anterior, por lo que no hay la necesidad de repetir las dosis y con efectos durante varias horas. Es la misma sustancia con su recubrimiento especial, que libera de manera controlada la droga durante el día. Entre estas tenemos:

• RITALINA SR: Con las tabletas SR el metilfenidato se absorbe más lentamente, lo que  permite que su efecto se dé entre 1,3 y 8,2 después de la administración con un pico  a las 4,7 horas. Su eficacia es idéntica a la del metilfenidato de liberación inmediata; el retraso del inicio del efecto puede ser un inconveniente que requiere por tanto una dosis inicial del de acción inmediata.

Las dosis son las mismas que las del MFD de liberación inmediata; es decir, la suma de las tres dosis. La presentación es ritalina SR en comprimidos de 20 mg.

• RITALINA LA (METILFENIDATO SODAS): Elaborada mediante la tecnología spheroidal oral drug absorption system (SODAS), es una cápsula de clorhidrato de metilfenidato formada por una cubierta que contiene la mitad de la dosis de MTF en forma de liberación inmediata, y la otra mitad se reviste de una capa entérica que permite la liberación del principio activo  a las cuatro horas de su ingesta. La ventaja es la comodidad de la administración pues se administra una vez al día. Fue puesta en venta al público a partir del año 2002; es utilizada  en países europeos, en Estados Unidos y en algunos países latinoamericanos. Hay presentaciones de ritalina LA en cápsulas de 20 mg, 30 mg y 40 mg.
• FOCALIN: Clorhidrato de dexmetilfenidato de liberación intermedia; es una evolución  del MFD clásico al que se le ha eliminado el número L, que es poco activo. Contiene el isómero D, por lo que con la mitad de la dosis se consigue el mismo efecto que con el MFD. No aporta ventajas de gran importancia. Viene en cápsulas de 5,10 y 20 mg. Salió al mercado en noviembre de 2001 en Estados Unidos.

• METILFENIDATO OROS: OROS se refiere a una técnica más sofisticada que las mencionadas, en la que hay una liberación permanente de MFD. La cápsula tiene dos compartimientos, un compartimiento que permite la liberación inmediata de la sustancia, apenas se administra la dosis, y otra que permite que el resto se libere dentro de las siguientes 10 a 12 horas, mediante un sistema de liberación oral osmótica, esto gracias a la penetración del contenido gástrico en este último compartimiento. Entre sus principales ventajas podemos encontrar:
• La administración es de dosis única diaria, lo que evita las dosis repetidas y por lo tanto que sea recibida por el paciente en su medio escolar.
• Mantiene su eficacia después de las horas siguientes de la jornada escolar, teniendo efecto sobre el comportamiento  del paciente en su medio familiar, permitiéndole además realizar su trabajo extra escolar bajo efecto de las sustancias.

Entre sus principales desventajas podemos mencionar las siguientes:

• Posee menor flexibilidad para ajustar las dosis.
• Si hay insomnio no se puede reducir la dosis de la última toma.
• Es de alto costo.

Está disponible bajo el nombre comercial de Concerta, con presentación en tabletas de 18, 36 y 54 mg. Las dosis son de 0,7 a 14 mg/kg/día.

Los efectos  secundarios más comúnmente producidos son: cefalea, dolor abdominal, insomnio, y  presentación de tics en pacientes con predisposición a estos.

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