Protesis vasculares

PRÓTESIS VASCULARES

INTRODUCCIÓN

Se pueden definir las prótesis vasculares como aquéllos elementos de tipo sintético destinados a restablecer la circulación en el territorio arterial o venoso, reemplazando en forma total o parcial un conducto o actuando bajo la forma de puentes de derivación.

También se les ha destinado a la confección de fístulas arteriovenosas cuando no se dispone de vena autóloga en los pacientes portadores de insuficiencia renal crónica terminal que requieren de hemodiálisis y en pacientes portadores de cáncer y que precisan de quimioterapia sistémica. Sin embargo es necesario destacar que también dentro de éste rubro están incluidas las prótesis biológicas, las cuales tienen incorporada dentro de su estructura algún elemento de tipo biológico; tal es el caso de la vena de cordón umbilical humana, que está recubierta con una malla de poliéster y las prótesis de Dacrón, que vienen impregnadas con una gelatina que puede provenir de colágeno bovino.

También es necesario mencionar que se emplean indistintamente los términos injerto e implante, en tanto que el término prótesis se refiere exclusivamente a un implante de tipo sintético.

RESEÑA HISTÓRICA

Se realizó la experimentación en la búsqueda de sustitutos arteriales debido a las dificultades que involucraba el empleo a gran escala de los homo injertos e injertos autólogos, tales como la escasa disponibilidad de arterias homologas, la poca idoneidad de venas en algunas zonas vasculares y las alteraciones morfológicas que en algunas ocasiones se observaban a largo plazo en ambos tipos de transplantes hísticos.

Ya en el año 1912, Carrel utiliza tubos de aluminio y cristal recubiertos de parafina (1). También Tuffier desarrolla un tubo de plata recubierto con este mismo material (2). En el año 1942, Blackmore emplea tubos de vitalio y Hufnagel lo hace con tubos de metacrilato de metilo pulimentado (3). Sin embargo todos éstos materiales, aún siendo bastante inertes para el organismo, traían aparejada una alta incidencia de trombosis y dehiscencia de suturas a nivel de las anastomosis, aparte de no ser bien incorporados al organismo.

En el año 1952 Voorhees marca un hito en la cirugía vascular al publicar sus experiencias en perros y seres humanos con el uso de la primera prótesis vascular funcionante, hecha de Vinyon N (4, 5).

Al respecto es interesante destacar que este descubrimiento fue una verdadera inspiración de este notable cirujano, quién trabajando en la búsqueda de un reemplazo de válvula mitral confeccionada con vena cava inferior y utilizando seda a modo de cuerdas tendíneas, observó que éste material se recubría por tejido endotelial en la cavidad cardiaca del animal de experimentación: Por este motivo pensó que si utilizaba un trozo de género como prótesis vascular, éste material podría reaccionar de la misma manera, vale decir ser recubierto por endotelio y así, incorporado al organismo (6).

Tres años mas tarde Edwards y Tapp, en forma casual trabajando con tubos de nylon, diseñan un tubo corrugado, característica capaz de conferir elasticidad a la prótesis, y que previene los aplastamientos por angulación (7).

Con este descubrimiento comienza a surgir el concepto de porosidad de la prótesis; de acuerdo a ésta característica, el organismo sería capaz de formar una capa de fibrina en el interior de la prótesis, que al ser organizada por la acción de los fibroblastos y células endoteliales es capaz de formar una neoíntima de carácter firme, y al mismo tiempo al atravesar este tejido los intersticios de la prótesis, la deja firmemente incorporada al organismo.

Basado en la experimentación con materiales sintéticos de diferentes porosidades, Wesolowski, Fries, Kaulson, De Bakey y Sawyer definen el concepto ideal de prótesis vascular (8).

Después de la utilización del Vinyon N, vino un proceso acelerado de fabricación de materiales sintéticos de mejor calidad en lo referente a porosidad, textura, suavidad, etc. Es así como se utilizaron materiales como el Orlón, el Teflón, y finalmente el Dacrón (9, 10).

De todos éstos materiales, el que dio mejor resultado fue el Dacrón. A partir de él, surgen las variedades del tipo punto tejido (Woven) y las de punto de malla (Knitted), de acuerdo al tipo de tejido. Ambos difieren básicamente en la porosidad.

Pero la investigación no terminó allí ya que se continuó buscando nuevos diseños destinados a modificar la porosidad, orientados por un lado a disminuir el sangrado a través de la prótesis durante la implantación, y al mismo tiempo por su alta porosidad buscar rapidez en la incorporación de la prótesis al organismo. Producto de esta investigación, Hall y Sauvage desarrollaron la prótesis de doble Velour (11, 12).

Debido a la necesidad de tener que precoagular las prótesis para su implantación, con el objeto de disminuir las pérdidas de sangre en casos de reconstrucciones complejas o en pacientes heparinizados, comienzan a aparecer las prótesis impregnadas con gelatina, la cuál les confiere mínima porosidad en el momento de su implante. Los primeros reportes datan del año 1960 (3).

En forma paralela al diseño de las prótesis vasculares, Rosemberg desarrolla en 1962 el hétero injerto de bovino (14), el que fue ampliamente usado ante la necesidad de reemplazar arterias de pequeño calibre; sin embargo, debido a su alta incidencia de aneurismas y de trombosis en forma tardía, son desplazados en 1972 por las prótesis de teflón expandido (PTFE).

Ese año Soyer diseña la primera prótesis de teflón expandido, que emplea para reemplazar la vena cava en animales debido a la necesidad de encontrar una prótesis apta para usar en venas, ya que las prótesis de fabricación textil exhibían una elevada tasa de trombosis en dicho territorio (15).

En 1975, Norton y Eiseman la usan para reemplazar la vena porta en un paciente sometido a una pancreatectomia por cáncer (16). Finalmente en 1976, Campbell reporta los primeros resultados con el uso del PTFE en la revascularizaci¢n infrainguinal (17), constituyéndose hoy en día éste material protésico en uno de los más importantes por su variada aplicación clínica, tanto en arterias como en venas.

Finalmente en 1975, Dardik diseña la prótesis de vena de cordón umbilical humano (18), la cuál hoy a pesar de su elevado costo, tiene una buena aplicación en las zonas arteriales de pequeño calibre, como es el caso de las revascularizaciones infrainguinales.

CARACTERÍSTICAS, TIPOS Y COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO DE LAS PRÓTESIS VASCULARES.

En primer término, es importante mencionar los requisitos de una prótesis ideal. Debe ser utilizable

...