Apuntes medicina Tumores de Cuello. Línea Media

Tumores de cuello.                                                                 González Andrea.
12/07/2012                                                                        
Cirugía. Dr. Hans Concho.

        Tumores de Cuello. Línea Media

En continuación con la patología tumoral del cuello hay aspectos que son tomados por el cirujano general. La patología de la cavidad oral, si bien debería tratarla el odontólogo o el cirujano maxilofacial, hay manifestaciones clínicas de los tumores de la cavidad oral que entran en competencia del cirujano general, el oncólogo o el cirujano de cabeza y cuello.

En la line media generalmente es lo que se presenta, aunque la cavidad oral (lengua, labios, carrillos, encías, piso de la boca, paladar blando, paladar duro) no es línea media, sus adenopatías o manifestaciones satélites metastásicas de ganglios, muchas veces se manifiestan en la línea media como una adenopatía submentoniana, como una adenopatía pre-laríngea y esto a veces se presta a confusión; también existen lesiones casi de historia como la ránula, que es un quiste de una glándula salival sublingual, una cosa muy rara, y es algo benigno.

El bocio lingual, decíamos que se originaba en la base de la lengua, el agujero ciego de la embriología y cuando persiste allí como una masa, se puede manifestar en la línea media muy por encima del hueso hioides (recuerden que es el único hueso del organismo que no tiene articulación con otros huesos, es solitario pero tiene muchas inserciones de los músculos infra y suprahioideos), y este hueso a veces es referencia quirúrgica, referencia anatómica de los bocios linguales, que no es más que un tejido tiroideo que no descendió a donde debía ir, persistió bien sea como quiste tirogloso o como parénquima del tejido tiroideo; un bocio lingual que puede tener manifestaciones en la línea media del cuello en cara anterior, o como vimos un caso hace tres días, una señora con una masa en la base de la lengua, pero que se ve intraoral, otorrino la llevo a quirófano, ordenó la biopsia y reportó tejido tiroideo o bocio lingual.

El lóbulo piramidal, el llamado tercer lóbulo o el quiste tirogloso que son restos de tractos de tejido tiroideo cuando desciende, eso debería desaparecer a la 5ta -6ta semana de VIU,  pero puede persistir como lóbulo piramidal o pirámide de lalouette.

El quiste tirogloso no es más que un conducto que puede persistir.

Entonces fíjense como 3 causas de tumores de la línea media del cuello, bocio lingual, cuando persiste en la base de la lengua, no desciende; lóbulo piramidal es un vestigio de ese descenso, pero un vestigio de tejido glandular que se debe extirpar, por supuesto; y el quiste tirogloso que es una masa quística redondeada en toda la media línea media del cuello, delante del hioides o hacia abajo, a veces se puede tocar cuando desciende hasta el hueco supraesternal.

Los tumores laríngeos, los tumores de los fumadores que se manifiestan muchas veces con cuadros clínicos dependiendo del sitio donde se ubique.

Los tumores vasculares, sobre todo la ectasia, la dilatación y es muy raro del tronco arterial braquiocefálico.

Los linfomas, son tumores de tejido linfático que pueden aparecer en cualquier parte, generalmente aparecen en axila o ingle y en el cuello también pero son más que todo laterales, es raro tener un linfoma en la línea media del cuello, recuerden que hablamos de linfomas de la glándula tiroides.

Los hemangiomas son neoformaciones vasculares benignas, desordenadas, tipo coliflor que pueden aparecer en la línea media del cuello y son de color azulado.

De la cavidad oral lo importante es saber que cuando Uds. Examinan una cavidad oral, no se enfoquen solo en dientes y amígdalas, observen bien esa mucosa, porque puede haber alguna lesión ulcerada, sangrante en el borde lateral libre de la lengua o detrás de la lengua, pueden haber lesiones exofíticas  tipo coliflor o pueden haber lesiones ulceradas infiltrantes, como causa de una adenopatía el paciente consulta por una adenopatía satélite de la línea media del cuello o de la región lateral del cuello y se nos olvida examinar cavidad oral (epitelio pavimentoso plano y por eso es epidermoide o de células escamosas) y cuando son adenocarcinomas es porque hay glándulas salivales escondidas, enormes que dan problemas neoplásicos dentro de la cavidad oral.

El factor predisponente habla de la mancha blanquecina, una placa blanca que puede aparecer en la mucosa de la lengua, del carrillo, de las encías, y los factores implicados son el alcoholismo, uso del cigarro, tabaquismo, prótesis irritantes o mal adaptada.

El cuadro clínico como ya dijimos la lesión ulcerada, lesión irritante, sensación de molestia o la metástasis, bien sea submaxilar, submentioniana, sangrado y mal aliento. Vemos allí (diapo 7) una leucoplasia, una mancha blanquecina de la mucosa del labio inferior y diferentes tipos de la mucosa del carrillo, del borde lateral de la lengua (el borde móvil), del piso de la boca (diapo 8). También tenemos dentro de los tumores ocultos de cabeza y cuello, donde el paciente presenta la metástasis  cervical y se busca el primario bien sea por estudios topográficos, resonancia magnética, laringoscopia indirecta o directa, y a veces la lesión se oculta en esa parte (diapo 9), fíjense en el conglomerado laríngeo- faríngeo, tenemos la epiglotis y una lesión oculta en el surco piriforme y tenemos el comienzo de la faringe cervical con el esófago cervical; son lesiones ocultas que también pueden ubicarse detrás de la lengua y producir metástasis cervical superior.

Mucosa del piso de la boca donde el problema de esas lesiones es que pueden infiltrar y cuando el paciente consulta ya hay infiltración maxilar inferior e implica una intervención oncológica agresiva, a veces se le da radioterapia para intentar disminuir el tamaño de la lesión, para hacerlo algo más resecable. Y cuando son lesiones de labio inferior son rotaciones de colgajo, sobre todo lesiones pequeñas que son susceptibles a tratamiento quirúrgico.

Quiste de la glándula sublingual (diapo 12), lo cual es muy raro. Corte sagital de las diferentes ubicaciones posibles, de los tejidos tiroideos (D-13), los llamados tejidos tiroideos ectópicos, donde se observa en la base de la lengua, en el piso de la boca y hasta supra esternal, y por supuesto, el bocio mediastinal.

El quiste tirogloso que es la patología más frecuente de la línea media, cara anterior del cuello, después de los bocios; es de evolución crónica, es congénita, muy frecuente en niños, adultos jóvenes, y el adulto que ya no es tan joven se lo deja crecer y mientras no se infecta no pasa nada, en el sentido en que el paciente ni se preocupa por esa masa. Es una masa muy redondeada que asciende y desciende con la deglución igual que el bocio, se dice que al protruir la lengua contra la arcada dental se pronuncia más dicha masa. Generalmente la presentación clínica es cuando se infecta, un absceso, y se debe drenar y luego en un segundo tiempo extirparlo; antecedente de infección local, lo cual es raro porque todo el mundo tiene ahora buena higiene bucal, todo el mundo usa antibiótico cuando hay un problema infeccioso en mucosa oral; puede tener tejido tiroideo ectópico, es raro pero posible.

La ubicación normal (d-16) fíjense que es por arriba del hueso hioides, detrás tenemos el cartílago tiroides, luego el cricoides, después al comienzo la tráquea; esa formación redondeada tiene su tracto, su trayecto, su conducto que atraviesa el hueso hioides, y hay que extirpar el cuerpo central del hueso hioides para que no recidive ese quiste tirogloso. (D-17-18-19) Ejemplo de un quiste tirogloso, la extirpación incluyendo la del cuerpo de hioides y siempre el ayudante hace protruir la base de la lengua para que el conducto, el tracto de donde viene ese quiste sea más evidente y se pueda extirpar en su totalidad para que no haya recidiva. Observamos la extirpación de la parte del hioides y se sutura el orificio de la base de la lengua.

Otra patología, ya vimos el bocio; el quiste dermoide que son formaciones embrionarias proveniente del tejido ectodérmico, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Un absceso (d-22) de un quiste tirogloso que se infectó y que se debe hacer drenaje y cuando se cumpla el tto medico antibiótico en 6-8 semanas se realiza el tratamiento quirúrgico definitivo; si opera durante esta fase la recidiva es muy probable.

Cáncer de laringe:

El CA de laringe el único interés que tiene para el cirujano es el dx diferencial, porque este es tratado generalmente por el cirujano oncólogo o el otorrino especializado. La laringe tiene tres partes fundamentales, la supraglotis, la glotis y la infraglotis; casi todos los casos que se presentan a nivel de otorrino generalmente son de la glotis, paciente que manifiestan alteraciones precoz de la voz, porque la glotis constituida por las cuerdas vocales superiores (o falsas) e inferiores (o verdaderas), cualquier patología sea benigna o maligna produce trastorno de la voz; por supuesto, antecedentes de tabaquismo o alcoholismo; casi todos son de tipo epidermoides y generalmente el crecimiento del CA de glotis es lento porque ahí no hay casi irrigación linfática, cuando un CA de glotis se presenta con adenopatía es porque creció hacia supraglotis. Como tratamiento generalmente se tiene un tto endolaringeo, cirugía endoscópica, hecha por otorrinos que manejan esta parte, donde hacen extirpación parcial y luego realizan tto fisiátrico para recuperar la voz.

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