Auditoria Errar Es Humano

Resumen de lectura Errar es Humano: Construyendo un Sistema de Salud más Seguro. ) Paginas 86 - 130

V.- Sistema de Reportes de Errores

Mediante este informe emitido por la OIM (Instituto médico de Howrad Hughes) Mesa Redonda Nacional sobre la Calidad de la Atención de la Salud, se brinda las recomendaciones en 4 niveles, para las mejoras en seguridad de los sistemas de salud a implementarse en EEUU y las Américas:

A) Establecer un enfoque nacional, para crear liderazgo, investigación, herramientas y protocolos para mejorar la base de conocimientos acerca de la seguridad.

B) Identificar y aprender de los errores en forma inmediata, a través de informes obligatorios, así como fomentar de información voluntaria, con el objetivo de hacer que el sistema de salud sea más seguro.

C) Elevar los estándares y las expectativas de mejoras en la seguridad, a través de acción de la supervisión de las organizaciones, los proveedores de salud y los grupos profesionales.

D) Creación de sistemas de seguridad dentro de las organizaciones de salud, a través de prácticas seguras en el nivel de atención.

Es así, que tomando como base estos principios, y al querer cumplir con la segunda recomendación que es: Identificar y aprender de los Errores, se evidencia la necesidad de contar con un sistema de reportes o notificación de errores, que en algunos hospitales o sistemas de salud se cumple, ya que después que un error se produce, se debe aprendery evitar que se repitan. Una forma de aprender de los errores es establecer un sistema de información. Los sistemas de información tienen el potencial de servir bajo dos modalidades importantes. La primera teniendo un sistema de notificación obligatoria, y la segunda que se comporta como un sistema de notificación voluntaria.

1) Sistema de Notificación Obligatoria:Pueden ser diseñado como parte de un sistema público de atención, de organizaciones de salud responsables del desempeño. En este ejemplo, la información es a menudo obligatorias, por lo general se centra en los casos específicos que involucran daños graves o la muerte, puede resultar en multas o sanciones en relación con el caso concreto, y la información sobre el evento pueden ser conocidos por el público. Estos sistemas denotificación aseguran una respuesta, ante los informes específicos de lesiones graves, a su vez mantiene a las organizaciones y a los proveedores de salud (clínicas, hospitales) manteniendo la seguridad, y responden al público con su derecho de saber, además proporción incentivos a las organizaciones de atención de salud para implementar la seguridad interna, reduciendo la probabilidad de que se produzcan nuevos sucesos. Actualmente, por lo menos veinte estados han implementado un sistema de notificación obligatoria para efectos adversos graves.

2) Sistema de Notificación Voluntarias: los sistemas de información confidencial también puede ser parte de un conjunto programas para mejorar la seguridad del paciente y pueden ser diseñadas para complementar los sistemas de notificación obligatoria. Sistemas de Información Voluntaria, que por lo general se centran en un conjunto mucho más amplio de los errores y tratar de detectar las debilidades del sistema antes de la ocurrencia de un daño grave, puede proveervaliosa información a los organismos de atención de la salud.

Para cualquiera de los fines, el objetivo de los sistemas de notificación es el de analizar la información, reunir e identificar las formas para evitar errores futuros de ocurrencia. El objetivo, no es la recopilación de datos sin hacer ningún propósito útil. Si no, más bien, la información debe ser proporcionada para el análisis y la consiguiente respuesta adecuada ante los errores.

Además la comisión considera que hay una necesidad de que ambos sistemas de notificación: obligatorias y voluntarias, deben funcionar por separad.

Tipos de sistema actual de Notificación en USA

Hay una serie de sistemas de información en el cuidado de la salud y otras industrias. Los programas existentes varían en función de una serie de características de diseño. Algunos programas de información son obligatorios, mientras que otros son voluntarios. Algunos programas reciben los informes de los individuos, mientras que otros reciben informes de las organizaciones. La ventaja de recibir informes de las organizaciones es que significa que la institución cuenta con algún tipo de compromiso para realizar cambios correctivos del sistema. La ventaja de recibir informes de las personas es la oportunidad para la entrada de los profesionales de primera línea. Los sistemas de información también pueden variar en su ámbito de aplicación. Los que existen actualmente en el cuidado de la salud, tienden a tener un enfoquemás estrecho (por ejemplo, los medicamentos relacionados con el error), pero hay ejemplos fuera de los sistemas de atención de la salud tan completa.

Parece que hay tres enfoques generales adoptadas en los sistemas de notificación existentes. Una solución es la notificación obligatoria a una entidad externa. Este enfoque suele ser empleado por los estados que requieren la presentación de informes por las organizaciones de atención de salud a los efectos de la rendición de cuentas. Un segundo enfoque es voluntaria, la información confidencial a un grupo externo para fines de mejora de la calidad (el primer modelo también puede utilizar la información para mejorar la calidad, pero eso no es su objetivo principal). Hay medicamentos que declaran programas que entran en esta categoría sistemas de Información voluntaria también se utilizan ampliamente en otras industrias como la aviación. El tercer enfoque es la presentación obligatoria de informes en auditorías internas. Por ejemplo, la Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) requiere que las organizaciones, conserven sus datos internos de acuerdo con un formato normalizado y de que los datos disponibles durante las inspecciones se encuentren in situ.

Es importante señalar, sin embargo, que el objetivo de informar los programas no es contar el número de informes. El volumen de los informes por sí mismo no indica el éxito de un programa. Analizar y utilizar la información, proporcionan herramientas adecuadas, conocimientos y recursos a la información contenida en los informes, que ayuda a corregir errores. Por ejemplo, los errores de medicación son fuertemente vigiladas, por varios sistemas de información públicas y privadas, algunas de ellas con la denuncia anónima. Es posible que un médico de manera voluntaria y confidencial informe de un error de medicación a la FDA o sistemas privados (por ejemplo, el programa de MER, MedMARx). Algunos estados con notificación obligatoria, también puede recibir reportes de

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