Cetoacidosis Diabetica

CETOACIDOSIS DIABETICA

DEFINICION

La Cetoacidosis diabética es una descompensación metabólica aguda propia de la diabetes mellitus tipo 1 (aunque también puede aparecer en pacientes con DM tipo 2 sometidos a un estrés importante), provocado por un déficit severo de insulina absoluto o relativo, con aumento de las hormonas contrarreguladoras. Esto induce los cambios metabólicos propios de la Cetoacidosis diabética: Hiperglucemia, Cetosis y Acidosis Metabólica. (1)

FACTORES DESENCADENANTES (2, 3)

1. DEFICIENCIA DE INSULINA

Debut de diabetes tipo 1

Lipodistrofia importante

Insulinorresistencia por anticuerpos

Omisión de la terapia insulínica

Mal función de bombas de infusión de insulina 2. DEFICIENCIA RELATIVA DE INSULINA

Sepsis

Pancreatitis aguda

Eventos vasculares, IMA, ECV, Trombosis mesentérica, TEP

Trauma

Quemaduras y golpe de calor

Emergencias quirúrgicas: colecistitis aguda, obstrucción intestinal

Transgresiones dietéticas

3. TRASTORNOS ENDOCRINOS ASOCIADOS

Embarazo

Hipotiroidismo

Feocromocitoma

Enfermedad de Cushing

Uso de anticonceptivos orales 4. DROGAS

Corticoides

Antagonistas adrenérgicos: dobutamina

Difenilhidantoina

Antipsicoticos: clorpromacina, risperidona, clozapina y olanzapina

Intoxicación por estupefacientes

5. TRASTORNOS PSICOLOGICOS

Anorexia

Episodio neurótico transitorio

FISIOPATOLOGIA

Se debe a la deficiencia de insulina asociada al aumento de las hormonas contra-reguladoras como el glucagón, cortisol, adrenalina y hormona de crecimiento. Esto genera un aumento de la producción hepática y renal de glucosa y uso irregular de glucosa en los tejidos periféricos resultando en hiperglucemia y cambios paralelos en la osmolaridad del espacio extracelular.

Se produce liberación de ácidos grasos a la circulación (por lipólisis) con la oxidación concomitante de estos a cuerpos cetónicos (Beta hidroxi-butírico y acetoacetato) resultando en cetonemia y acidosis metabólica. (3, 5)

CLINICA

Característicamente encontramos la CAD en pacientes jóvenes quienes muchas veces debutan de esta forma de una Diabetes Mellitus tipo 1. En fases iniciales síntomas de descompensación relacionados con hiperglucemia (poliuria, polidipsia, astenia, anorexia, pérdida ponderal), posteriormente por la acidosis náuseas y vómitos (paresia gastrointestinal) que preceden al dolor abdominal, sordo y difuso (diagnóstico diferencial con el abdomen agudo quirúrgico, al que puede simular). Disnea por la hiperventilación.

En la Exploración física encontramos signos deshidratación (sequedad piel y mucosas, hipotensión, taquicardia, oliguria). Alteración nivel de conciencia (desde obnubilación hasta estupor y coma). Respiración de Kussmaul (rápida y profunda, para disminuir pCO2 y compensar la acidosis), aliento “afrutado” (cetonas). Defensa abdominal. Piel roja y caliente, por la vasodilatación periférica. La temperatura suele ser normal o baja, pudiendo enmascarar una infección subyacente. La hipotermia es un signo de mal pronóstico. (1, 3)

DIAGNOSTICO

El diagnostico de Cetoacidosis diabética se sospecha por los síntomas del paciente y se confirma mediante la demostración de hiperglucemia, Cetonuria y acidosis metabólica. (6)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Glucemia > 250-300 mg/dl

• Cetonemia > 5 mmol/l ( o cetonuria > +++ )

• pH < 7.30

• Bicarbonato < 15 mmol/l

• Anión GAP elevado > 14 mEq/l

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1,3, 6, 7)

A. En consulta: tiras reactivas para: glucemia, cetonemia (β-OH Butirato), cetonuria (acetona acetoacetato).

B. Pruebas de laboratorio:

 Bioquímica en sangre: glucosa, creatinina, urea, iones y amilasa (si se sospecha pancreatitis)

o Glucosa > 250 mg/dl,

o Sodio: generalmente estará disminuido.

o Potasio: se encontrará falsamente elevado ya que la falta de insulina impide que entre en el interior de las células, encontrándose realmente la concentración de potasio corporal total disminuida.

o Creatinina y urea en sangre: pueden elevarse por deshidratación.

o Amilasa incrementada hasta 90% de los casos, origen extrapancreático.

 Gasometría arterial (si no es posible, venosa): el pH < 7.3 y/o el bicarbonato < 15mEq/l serán indicadores de acidosis metabólica con anión GAP elevado.

 Hemograma: existirá hemoconcentración con el correspondiente aumento del hematocrito. Podrá existir leucocitosis con desviación izquierda no estando siempre en relación con infección subyacente (pensar en ella si existe fiebre).

 Orina: pH, glucosa, cuerpos cetónicos, iones. Sistemático y urocultivo.

 Radiografía de tórax

 Electrocardiograma: alteraciones electrolíticas, sospecha de cardiopatía isquémica.

CLASIFICACION SEGÚN SU SEVERIDAD (6)

Leve Moderada Grave

Glucosa plasmática (mg/dl) >250 mg/dL >250 mg/dL >250 mg/dL

Osmolaridad plasmática (mOsm/l) Variable Variable Variable

pH 7,25 – 7,30 7,0 – 7,24 < 7,0

Bicarbonato sérico (mEq/l) 15 - 18 10 - 14 < 10

Anión GAP (mEq/l) > 10 > 12 > 12

Cetonemia / cetonuria +++ +++ +++

Estado de conciencia Alerta Alerta / somnoliento Estupor / Coma

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No todos los pacientes con Cetoacidosis tienen una CAD. La cetosis de ayuno y la alcohólica (CAA) se pueden diferenciar por el interrogatorio y el examen físico asociados a los niveles de glicemia, que varían de una hiperglicemia ligera (rara vez > 250 mg/dL – 13,9 mmol/L) a la hipoglucemia. La CAA puede causar una acidosis intensa, sin embargo, los niveles de bicarbonato en la cetosis de ayuno rara vez están por debajo de 18 mmol/L.

La CAD debe distinguirse de otras causas de acidosis metabólica con incremento del hiato aniónico, lo que incluye la insuficiencia renal crónica, la acidosis láctica y la ingestión de drogas como los salicilatos, el metanol, el etilenglicol y el paraldehido. (1,3, 6, 7)

TRATAMIENTO (1,3, 6, 7)

A. Medidas generales:

1. Dieta absoluta, hasta que el estado del paciente lo permita y remitan vómitos.

2. Canalizar vía venosa periférica. Valorar vía venosa central y medición de PVC, si compromiso hemodinámico.

3. Sonda nasogástrica: si vómitos o disminución del nivel de conciencia.

4. Sondaje vesical con medición de diuresis horaria: si anuria, shock, nivel de conciencia disminuido.

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