DESHIDRATACIÓN Y SHOCK

DESHIDRATACIÓN Y SHOCK

Es un día sábado al medio día y usted se encuentra en su ronda por el servicio de quemados del Hospital; de pronto llega una paciente de aproximadamente 39 años, con quemaduras extensas, producto del estallido de una garrafa de gas y un incendio domiciliario, de graves proporciones.

El incidente ocurrió aproximadamente a la 07:30 de la mañana y la paciente fue rescatada luego de un arduo procedimiento por parte de los bomberos y de inmediato fue trasladado al Hospital.

Examen físico: Taquicárdica, taquipneica,no es posible la toma de PA, ansiosa y excitada. Llenado capilar es >3 s, sólo se tiene pulso femoral. Presenta quemaduras de primero y segundo grado en ambos miembros superiores, caras anterior y posterior, región dorsolumbar, región occipital y quemaduras de tercer grado en facies y tórax anterior. La estetoacústica no revela nada significante a nivel cardiopulmonar debido a la dificultad que representa la auscultación de la zona citada. El peso de la paciente a la admisión es de 68 kg. Es posible apreciar una respiración dificultosa y estertorosa. Se logra apreciar también cierta retracción supraclavicular e IC.

Datos de laboratorio iniciales: Hto: 58, Hb: 19, glucemia por glucometría: 5,5 mmol.

Luego de las medidas iniciales implementadas por usted, los cirujanos deciden la primera limpieza quirúrgica a los 2 días de la admisión del paciente, pero al comenzarla la paciente presenta miofasciculaciones abundantes y arritmias cardiacas del tipo de extrasistólias que son controladas por el anestesiólogo. La paciente entra en hipotensión arterial severa y la limpieza es diferida hasta que los signos vitales sean estabilizados; sin embargo, al 5to. Dia de admisión de la paciente, en plena visita médica se puede constatar una serie de signos y síntomas que hacen sospechar un proceso séptico en curso. Los datos hemodinámicos avalan un estado de shock, con hipoperfusión tisular severa, hiposaturación (66%) con una FiO de 0,4 (40%), la diuresis horaria había descendido la noche anterior a 8 ml/h, la PVC es de 22 cmH2O, la PAM es de 55 mmHg, la paciente se encuentra excitada, confusa, delirante e hipotérmica. En visita médica se concuerda en un manejo hemodinámico más agresivo y se instituye un cateterismo pulmonar (Swan-Ganz) con alguna dificultad, pero que finalmente da por resultado los siguientes datos hemodinámicos:

Cateterismo Pulmonar

Laboratorio: Hb: 19,1. Hto: 59%. Na: 145. K: 7,5. Cl: 102. Creatinemia: 2,5. NUS: 108. Gases en sangre arterial: pH 6,99. PaO2: 45 con Fio2 de 90%. PaCo2: 22 mmHg.  CO3H: 8. BE: 16. Sat.: 66%.

CUESTIONARIO:

1. ¿Cuáles son sus medidas iniciales a la recepción del paciente?

.- Las medidas iniciales para el manejo seria:

• Retirar la ropa quemada
• Realizar un examen físico minucioso para descartar heridas asociadas
• Garantizar la permeabilidad de la via aérea
• Colocar una sonda Foley para monitorizar la diuresis horaria
• Colocar a la paciente en sabanas esteriles y abrigarla

2. ¿Qué porcentaje de superficie quemada presenta la paciente?

.- Usando la regla de los 9 se puede cuantificar un 71% del cuerpo esta quemada.

3. ¿Cómo realiza el cálculo de hidratación de la paciente?

.- Una de las formulas mas usadas es la de PARKLAND:

La cantidad en mililitros de fluidos requeridos para las primeras 24 horas normalmente lactato de Ringer es cuatro veces el producto del peso corporal y del porcentaje de quemadura (es decir, el área de superficie corporal afectada por la quemadura).

La primera mitad del fluido se administra dentro de las primeras 8 horas posteriores a la quemadura, y la mitad restante en las siguientes 16 horas. Sólo se tienen en cuenta quemaduras de segundo y tercer grado, las quemaduras de primer grado no causan desplazamiento de fluidos hemodinámicamente significativo como para justificar el reemplazo de líquidos.

4. ¿Cómo calcula el déficit estático plasmático? 

.-

5. ¿Qué tipo de soluciones emplea al inicio de su tratamiento?

.- La más aceptada universalmente se basa en el uso de soluciones salinas isotónicas de lactato de Ringer (cristaloide), utilizada en los esquemas de manejo y guías clínicas de la mayoría de los centros de quemaduras del mundo; además ha sido avalada por el National Institutes of Health

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