Evento Vascular Cerebral

Paciente: Nota de ingreso a piso de Medicina Interna

Paciente de 56 años, que se presenta por disnea, cianosis y disminución del estado de alerta

AHF No interrogados

APNP

Viuda, católica, analfabeta, de ocupación hogar, originaria y vecina de la ciudad de Monterrey nuevo León, Habita en casa urbana ubicada en Apodaca N, L, con todos los servicios, con alimentación deficiente en calidad y cantidad, higiene regular. Refiere tabaquismo, de inicio reciente no cuantificable. Niega otras toxicomanías.

APP

Hipertensión con control irregular con captopril. Refiere enfermedad mental no especificada manifestada por cierto grado de retraso mental, con arranques de agresividad. Presenta asimetría de tórax, caracterizada por xifoescoliosis. Otros antecedentes de importancia negados.

PA

Inicia padecimiento actual con dolor torácico en parrilla costal izquierda, acompañado de disnea progresiva, motivo por el cual acude a área de urgencias del HGRL, donde es manejado como ataque de ansiedad. Por tal motivo acude a consulta a clínica particular, donde es diagnosticada con derrame pleural masivo en hemotórax izquierdo, con desplazamiento de mediastino contra lateral, en el lugar se le realiza toracocentesis diagnóstica/terapéutica, extrayendo 2000cc de líquido turbio clasificado de exudado según los criterios de Light. En la radiografía se encuentra infiltrado neumónico en base izquierda con acumulación de líquido pleural, por lo cual se le coloca sonda pleural con mejoría clínica evidente. Posterior a esto se decide su transferencia al HGRL por motivos económicos.

A su ingreso presenta deterioro caracterizado por disnea y deterioro del estado de alerta. En la exploración inicial se encuentra con Glasgow de 12, con datos de dificultad respiratoria con presencia de tiraje costal, desaturación con aire ambiental, palidez de tegumentos, diaforética, taquipnéica. A la auscultación con datos de hipó ventilación en pulmón izquierdo, ausencia de ruidos en base izquierda, hemitorax derecho con buena entrada y salida de aire. Se ausculta ruido de galope, abdomen asignológico, con buen llenado capilar en extremidades.

Neumología

Se hace diagnóstico de atelectasia de pulmón izquierdo basal, con derrame pleural. Radiografías de tórax con imagen de hipertensión pulmonar compatible con probable cardiopatía.

Se descarta la presencia de infección y se decide retirar el antibiótico. Se recomienda diurético a dosis bajas, pulmicort y atrovent.

Cardiología

Se llega a la conclusión de que no existe cardiopatía primaria. En TAC de tórax se observa imagen de consolidación izquierda compatible con atelectasia y derrame pleural izquierdo. Se recomienda continuar manejo establecido por neumología.

15/05/09

… ruidos cardiacos arrítmicos de buena frecuencia. Paciente delicada con reporte de péptido B de 740 (normal hasta 100), leucocitos de 11, neutrófilos 78%, plaquetas 454, urea de 58, creatinina 1, BUN 27.1, DHL 841. Continúa tratamiento establecido.

Se realiza toracocentesis para intentar extraer líquido pleural, sin obtención de éste.

16/05/09

Mejoría con respecto a la disnea, refiere hemiparesia derecha… fuerza muscular 2/5, hemiparesia de hemicuerpo derecho, sensibilidad conservada. En TAC de cráneo se observa hipodensidad en parietal izquierdo compatible con clínica.

19/05/09

… se realiza ecocardiograma que muestra función sistólica del VI de 67% de FE, con hipertensión pulmonar de 51 mmHg, con ligera insuficiencia tricuspidea, hipertrofia concéntrica hipertensiva. Valorada por cardiología y neumología acordando su egreso a domicilio con oxigeno suplementario

Indicaciones

Omeprazol 40 mg IV cada 24 h.

Enoxaparina 40 mg SC cada 24 h.

Furosemida 20 mg IV cada 24 h.

Atrovent MNB cada 8 h.

Flixotide MNB cada 12 h.

Adalat cc 30 mg SNG cada 12 h

Paracetamol 1 g IV cada 8 h en caso de fiebre

Ácido Fólico 1 tab SNG cada 24 h

Aspirina 100 mg VO cada 24 h

Exploración Neurológica

Escala de Glasgow

Glasgow 12, a expensas de afasia motora (tipo Broca)

Motor 6

Ocular 4

Verbal 2

Exploración Neurológica

Pares craneales

I.- no evaluable a expensas de afasia motora

II.- Con respuesta adecuada a estimulo luminoso, con reflejos foto motor y consensual conservados y adecuados, con campos visuales adecuados

III, IV, VI.- Correctos, con movimientos oculares presentes, simétricos

V.- Función motora conservada, función sensitiva con hipoestesia derecha

VII.- se encuentra desviación de la comisura labial hacia la derecha, con parálisis motora derecha, compatible con una parálisis facial central.

Exploración Neurológica

VIII.- Con buena percepción de sonidos, Prueba de Weber y Rinne normales.

IX.- Con atonía faríngea derecha, y falta de respuesta a la estimulación derecha, gusto no evaluado

X.- Úvula con desviación a la izquierda, velo palatino derecho se eleva

XI.- Parálisis motora derecha, con debilidad y atonía de músculos trapecio y ECM, con incapacidad de rotar la cabeza a la derecha e incapacidad de elevar el hombro derecho.

XII.- Con desviación de la lengua a la izquierda por hipotonía de mitad derecha.

Exploración Neurológica

Motora

Tono (hipotonía generalizada de hemicuerpo izquierdo)

MSD.- Hipotonía

MSI.- Normal

MID.- Hipotonía

MII.- Normal

Exploración neurológica

Fuerza

Debilidad generalizada de hemicuerpo derecho

MSD.- +/++++

MSI.- +++/++++

MID.- ++/++++

MII.- +++/++++

Exploración Neurológica

Reflejos

Pectorales D e I (-)

Bicipitales

D (+/++++)

I (++/++++)

Radial

D (+/++++)

I (++/++++)

Cubital

D (+/++++)

I (++/++++)

Palmomentoniano (-)

Rotuliano

D (0/++++)

I (++/++++)

Aquileo

D (0/++++)

I (++/++++)

Babinsky

Derecho (+)

Izquierdo (-)

Chadoc

Derecho (+)

Izquierdo (-)

Exploración Neurológica

Sensibilidad dolorosa

Hipoestasia generalizada en hemicuerpo derecho

Sensibilidad en hemicuerpo derecho normal

Signos meníngeos negativos

Cerebelo, no evaluable por hemiparesia derecha

DX sindromáticos

Sx

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