FACULTAD DE SALUD PROGRAMA ENFERMERIA

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

FACULTAD DE SALUD PROGRAMA ENFERMERIA

11/11/2015, a las 7:00 H paciente de 80 años de edad, con diagnostico medico de enfermedad cardio vascular inespesificado, con antecedentes de enfermedad de Alzheimer, en su tercer dio de hospitalización (S)  familiar refiere que “le fui a dar comida a mi mama y la comida se le caía de la boca, vi que tenía la boca y el ojos torcidos así que decidí llevarla al hospital”(O) paciente presenta TA: 110/70 mmHg, PAM: 83.3, FC: 67 LATIDOS X`, tomado en el pulso radial derecho  fuerte, rítmico y simétrico FR: 12 RESPIRACIONES X` abdominal, rítmica y superficial, Tº: 36.5ºC no presenta fiebre, presenta una escala de Glasgow 8/15 somnoliento, no presenta respuesta verbal, escala de BRADEN de 14 posee probabilidad media de presentar ulceras por presión (A) paciente que no tiene respuesta verbal desubicado en sus tres esferas( espacio, tiempo, lugar) panículo adiposo aumentado, en posición de cubito-supino con signos de deshidratación, eutrófica, paciente que no se puede movilizar por sus propios medios, no posee respuesta verbal piel rosasea con signos de deshidratación. En la valoración céfalo-caudal se encontró una cabeza de tamaña mediana consistente y uniforme, con un perímetro cefálico de 49 cm sin presencia de malformaciones, ni zonas dolorosas, no se encuentran paracitos, no ulceras, no laceraciones, no presencia de heridas, sin hundimientos, no presencia de cabalgamientos, no crepitaciones sensible a estímulos dolorosos; Cabello: con buena implantación, corto, ondulado, de color gris, buena higiene. CARA: Cara de forma ovalada, presenta simetría en rasgos físicos, con presencia de respuesta a estímulos dolorosos o térmicos, no presenta ninguna lesión en piel, tiene movimientos involuntarios,  tiene una temperatura acorde al resto del cuerpo, piel con turgencia disminuida, de poca elasticidad. OJOS: sin presencia de edema, buena oclusión palpebral, íntegros, con buena implantación de pestañas con aparato lagrimal íntegro y permeable, conjuntivo transparente, integra, sin ninguna lesión, pupilas isocoras, simétricas con reflejo de acomodación, pupilas isocoricas normo-reactivas con reacción a la luz, cornea integra, transparente, no hay presencia de movimientos oculares. OÍDOS: simétricos, íntegros, orejas con implantación a nivel del canto externo del ojo, tamaño adecuado, con movilidad, sensible a estímulos dolorosos y elásticos, temperatura corriente, meato acústico externo sin cuerpos extraños o secreciones, de  piel simétrico, cerumen no excesivo, membrana timpánica transparente con presencia de triangulo luminoso, sin presencia  de lesiones conserva su forma e integridad, sin hallazgos fuera de lo común, no se precisa respuesta sonora. NARIZ: con tabique alineado a la línea media, sensible al tacto y al dolor, mucosa nasal integra, trans-iluminacion que no evidencia sinusitis, presencia abundante de cilios. Senos paranasales sin dolor al tacto con presencia de una sonda naso-gástrica BOCA: no se logra hacer examen de la cavidad oral debido a que la paciente impedía abril la boca. CUELLO: en buen estado y aspecto integro, no presenta lesiones en sus caras, músculos de rotación de cabeza que no emplean contra resistencia, no alteraciones morfológicas movimientos coordinados, buena constitución de tráquea, ganglios y tiroides no palpables. TÓRAX: diámetro anteroposterior 81 cm y transverso 77 cm siendo adecuado simétrico entre escapulas, piel sin lesiones, poco elástica, simetría en clavícula sin abultamientos no presenta posibles fracturas, hombros y escapulas niveladas y simétricas, hemitórax extensibles a un nivel similar al momento de inspiración, simétrica, 17 respiraciones por minuto nasal-torácica, profunda, rítmica, simétrica y espontánea, sonido resonante en todos los espacios de percusión, en la auscultación evidencia de murmullo vesicular, bronco vesicular, traqueal y bronquial, sin presencia de roncus, sibilancias, estertores, crepitaciones, estertores de burbujas y frotes pleurales. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, sin cardiopatías, sin  desdoblamiento del DUP por el TRUP, sin presencia de soplos en los cinco focos de auscultación. ABDOMEN: Medida abdominal 110 cm y de cintura 123 cm redondo, blando, con abundante tejido adiposo, sensible a estímulos dolorosos, órganos no palpables con maniobras semiológicas, no masas, sin palpación de hígado y bazo, ruidos intestinales de 16 regurgitaciones por minuto, presentó sonido timpánico y mate en percusión. MIEMBROS SUPERIORES: fuerza muscular de 2 en la escala de valoración solo tiene movimientos en un solo plano, perfusión sanguínea <2 segundos, presencia de pulsos radiales y braquiales, presenta venopunsíon con solución salina al 0.9%  en miembro superior izquierdo con  presencia de flebitis de 3 en la escala de valoración en la porción dorsal con cordón venoso palpable formación de edema doloroso. MIEMBROS INFERIORES: Piel sin lesiones, con presencia de descamación por deshidratación, Perfusión sanguínea <2 segundos del MID, Sensibilidad conservada, con  pulsos femoral, poplíteos y pedial presentes para el reflejos de correcta respuesta en el aquileano rotuliano y plantar en MII, no  presenta masas,  ni patologías asociadas.

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