Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos

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Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos

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Coordinador

Jorge Freixinet Gilart

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Las Palmas de Gran Canaria

Autores

Helena Hernández Rodríguez

Hospital Universitario de Canarias. La Laguna

Primitivo Martínez Vallina

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Ramón Moreno Balsalobre

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Pedro Rodríguez Suárez

Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.

Las Palmas de Gran Canaria

Dirección para la correspondencia

Jorge Freixinet Gilart

e-mail: jfregil@gobiernodecanarias.org

Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos

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Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-

SEPAR. Calle Provença 108, bajos 2ª 08029 Barcelona.

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Copyright 2010. SEPAR

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1

ISBN Módulo 53: 978-84-936373-9-2

Dep. Legal: B-XXXXXXXX

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1.

2.

Introducción

Los traumatismos torácicos (TT) son un problema frecuente en nuestro medio, derivado de la elevada incidencia de los accidentes de tráfico, domésticos y laborales. También son frecuentes las agresiones y accidentes de otro tipo, como los deportivos. Tienen asociada una mortalidad aproximada del 10%, en muchos casos una vez el paciente ha ingresado en el hospital. En Estados Unidos, donde existen datos más fiables, se calcula que los traumatismos provocan alrededor de 100.000 muertes al año, de las cuales, los TT cerrados son directamente responsables en el 20-25% y en otro 50% contribuyen de forma importante. En la mayoría de ocasiones medidas sencillas de diagnóstico y tratamiento pueden prevenir situaciones de extrema gravedad e incluso el fallecimiento de los pacientes. Un bajo porcentaje de casos requieren una toracotomía, cifra que no suele exceder del 10-20% de todos los TT (1, 2).

TR

AUMATISMOS TOR ÁCICO S SEGÚN LA AFECT ACIÓN

T

raumatismos de la pared torácica

Fracturas costales

Las fracturas costales (FC) son la lesión más frecuente tras un TT y se consideran un indicador importante de la severidad del mismo, ya que reflejan una gran cantidad de energía absorbida por la pared torácica (3). Son más frecuentes las FC entre el 3º y 9ª arco (2). En las bajas (inferiores al 8º arco costal), las lesiones asociadas pueden situarse a nivel del abdomen. Las de los tres primeros arcos indican, por lo general, un TT grave con posibilidad de lesiones mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas asociadas.

A partir de tres FC, las lesiones extratorácicas asociadas, la tasa de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera significativa, por lo que se ha considerado este número como indicador de ingreso. Todo ello se incrementa en las FC múltiples y en las bilaterales (3-5), por lo que en estos casos es

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recomendable el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, no existen estudios clínicos aleatorizados (ECA) que demuestren de manera clara el beneficio del tratamiento intrahospitalario frente a actuaciones protocolizadas en el ámbito extrahospitalario. La mortalidad puede llegar al 15% en casos de más de 6 FC (6).

En los pacientes jóvenes predominan los accidentes de tráfico, laborales y deportivos y en los ancianos las caídas fortuitas, donde el impacto suele ser más moderado. Ello explica que en algunas series se haya descrito una menor mortalidad en este grupo de población (3). Sin embargo, en el análisis concreto de las FC, la edad parece un factor determinante. Un TT moderado en el anciano puede provocar múltiples fracturas y, la comorbilidad se incrementa con la edad, siendo de especial importancia la de origen respiratorio.

El diagnóstico radiológico de las FC aisladas se realiza con una radiografía simple de tórax. La disponibilidad actual de la TAC ha potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave, habiendo demostrado ser superior en el diagnóstico de lesiones asociadas y en la propia evaluación de las FC (7).

El alivio del dolor es trascendental ya que permite una adecuada ventilación, que la tos sea eficaz y se pueda realizar la adecuada fisioterapia respiratoria. El uso intravenoso de AINEs y opiáceos es lo más extendido, siendo los efectos secundarios su principal inconveniente. Las técnicas loco-regionales incluyen el bloqueo del nervio intercostal, la analgesia epidural frente a los opiáceos (fentanilo, morfina y buprenorfina), anestésicos locales (bupivacaína, ropivacaína) o una combinación de ambos, el bloqueo torácico paravertebral y, con muchísima menor frecuencia, los opiodes intratecales. Para el tratamiento del dolor agudo y crónico también se ha usado la estimulación eléctrica transcutánea. El aspecto más controvertido y estudiado es el uso de la analgesia epidural frente los opiáceos intravenosos en pacientes con FC múltiples. En los ECA publicados en los últimos veinte años, existe un beneficio de la analgesia epidural al evaluar el grado de control del dolor (8), la aparición de neumonía nosocomial (9), la estancia media en UCI y hospitalaria (10), y en el número de días de ventilación mecánica (VM) (9,10). El único beneficio confirmado en un metanálisis ha sido la disminución de días de VM cuando se utilizan anestésicos locales en vez de opiáceos por vía epidural. También se ha detectado un aumento significativo de la hipotensión sin implicaciones clínicas. El uso de la analgesia epidural está limitado por el alto número de pacientes con lesiones asociadas en otros órganos, fundamentalmente lesiones del sistema nervioso central y de la columna vertebral, y es probable que esto sea lo que explique el pequeño tamaño muestral que se presenta en los trabajos (9-12).

Establecer una recomendación específica para la elección del método analgésico es complicado. Probablemente, una analgesia multimodal adaptada

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a las necesidades de cada paciente y centro concreto sea la opción más eficiente, pero hacen falta estudios para valorarla.

Fracturas del esternón y de la escápula

Suelen ser consecuencia de un traumatismo directo. Pueden hallarse en el seno de un TT grave por ser huesos que se suelen fracturar por un impacto de

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