Diagnostico Y Tratamiento De Trombosis Venosa Profunda

Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda

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Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda

ARTÍCULOS DE REVISIÓN REV MED UNIV NAVARRA/VOL 51, Nº 1, 2007, 13-17

Resumen

La trombosis venosa profunda (TVP) es un proceso frecuente que causa

complicaciones como el síndrome postfl ebítico y el embolismo pulmonar,

que puede ser mortal. En la actualidad un algoritmo que combina

la probabilidad clínica, el dímero D y la ecografía venosa permite una

estimación adecuada y no invasiva de la TVP. La base del tratamiento

inicial de la TVP es la anticoagulación, fundamentalmente con heparinas

de bajo peso molecular o pentasacárido (fondaparinux) que permiten

el manejo ambulatorio de forma efi caz y segura. La duración del tratamiento

depende de si la TVP es idiopática o secundaria a un factor de

riesgo transitorio. La trombolisis y el empleo de fi ltro en la vana cava

se reservan para situaciones especiales.

Palabras clave: Trombosis venosa profunda, heparina de bajo peso

molecular, ultrasonografía, fondaparinux, Dimero D.

Summary

Deep-vein thrombosis (DVT) is a common condition that can lead to

complications such as postphlebitic syndrome, pulmonary embolism and

death. Currently, an algorithm strategy combining pretest probability,

D-dimer testing and compression ultrasonography imaging allows for

safe and convenient estimation of suspected lower-limb thrombosis.

The mainstay of treatment is anticoagulation therapy. The use of lowmolecular-

weight heparin or pentasaccharide (fondaparinux) allows

for outpatient management of most patients with DVT. The duration of

anticoagulation depends on whether the primary event was idiopathic

or secondary to a transient risk factor. Interventions such as thrombolysis

and placement of inferior vena cava fi lter are reserved for special

situations.

Key words: Deep-vein thrombosis, low-molecular-weight heparin,

ultrasonography, fondaparinux, D-dimer.

JA. Páramo, E. Ruiz de Gaona, R. García, P. Rodríguez, R. Lecumberri

Servicio de Hematología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra

Correspondencia:

José A. Páramo

Servicio de Hematología

Clínica Universitaria de Navarra. 31080 Pamplona

(japaramo@unav.es)

Introducción

La incidencia anual estimada de trombosis venosa profunda

(TVP) en la población general es 1-2/1000 habitantes. Incluso

cuando se trata correctamente, 1-8% de los pacientes desarrollan

un embolismo pulmonar (EP) , frecuentemente mortal, mientras

que hasta 40% de los pacientes desarrollarán un síndrome

postfl ebítico (o postrombótico) y 4% hipertensión pulmonar

tromboembólica crónica1-3. Si bien el tratamiento anticoagulante

reduce el riesgo de recurrencias, también incrementa el de

hemorragias. Clásicamente la fl ebografía con contraste ha sido

el procedimiento diagnóstico de elección, pero es una prueba

invasiva y compleja desde el punto de vista técnico, que conllevaba

una no despreciable morbilidad. Hasta hace una década

la aproximación diagnóstica consistía en realizar una prueba de

imagen en los pacientes con sospecha clínica y repetir la prueba

una semana más tarde si los resultados eran negativos, pero se ha

comprobado que esta estrategia no es coste-efectiva, ya que sólo

10-25% de los pacientes con sospecha clínica de TVP presentan

la enfermedad y los resultados de los estudios seriados suelen

ser negativos, por lo que se han introducido nuevos algoritmos

diagnósticos y terapéuticos en la práctica clínica.

Diagnóstico de TVP en extremidades inferiores

Descansa en tres pilares fundamentales:

a) Probabilidad clínica pretest

Si bien ninguno de los síntomas o signos de TVP es diagnóstico

de manera aislada, se ha establecido un modelo predictivo

que tiene en cuenta síntomas, signos y factores de riesgo, que

permite categorizar a los pacientes en alta o baja probabilidad

de TVP (Tabla 1), y que ha sido validado en numerosos estudios4,5.

En pacientes con probabilidad baja y ecografía negativa

se puede excluir con seguridad el diagnóstico de TVP y evitar

la realización de ecografías seriadas. Incluso se ha sugerido

que la incorporación de una prueba biológica, el dímero D, al

algoritmo diagnóstico permitiría identifi car a los pacientes que

no requieren prueba de imagen.

b) Dímero D

El dímero D es un producto de degradación del coágulo de

fi brina polimerizada, que se determina en la sangre mediante técnicas

inmunológicas cualitativas (látex) o cuantitativas (ELISA). Su

niveles se encuentran elevados en pacientes con TVP reciente, así

Páramo JA, Ruiz de Gaona E, García R, Rodríguez P, Lecumberri R

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Tabla 1. Modelo clínico para predecir la probabilidad de una TVP en pacientes ambulatorios (Wells 1997).

Características clínicas “Score”

· Cáncer en actividad (pacientes que han recibido tratamiento en los

últimos 6 meses o reciben tratamiento paliativo). 1

· Parálisis, paresias o inmovilización reciente de extremidades inferiores. 1

· Encamamiento de 3 o más días o cirugía mayor con anestesia general

o regional en las 12 semanas previas. 1

· Dolor a la palpación localizado en la distribución del sistema venoso profundo. 1

· Hinchazón de toda la pierna 1

· Hinchazón de la pantorrilla al menos 3 cm superior al de la pierna asintomática. 1

· Edema con fóvea confi nado a la pierna sintomática. 1

· Venas superfi ciales colaterales (no varicosas) 1

· TVP previamente documentada 1

· Diagnóstico alternativo al menos tan probable como el de TVP -2

· TVP probable: si el “score es ≥2

· TVP improbable: si “score” es <2

En pacientes con síntomas en ambas piernas, se utiliza la extremidad más sintomática.

Sospecha clínica TVP

Eco-doppler

No TVP

TVP improbable TVP probable

Dimero D Dimero D

+ - + -

No TVP Eco-doppler Eco-doppler

+ - - + + -

Tratamiento

anticogulante

No TVP Tratamiento

anticogulante

No TVP

- +

Repetir doppler

en 1 semana

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de TVP en extremidades inferiores (proximal).

como en otras situaciones clínicas, como cirugía mayor, traumatismos,

embarazo y cáncer6-8. El dímero D es un marcador sensible,

pero no específi co de TVP y su valor real reside en un resultado

negativo que sugiere baja probabilidad de TVP (alto valor predictivo

negativo >90%), por lo que se considera una prueba idónea para

descartar TVP, pero en ningún caso para confi rmar el diagnóstico.

La incorporación del dímero D al algoritmo diagnóstico simplifi ca

el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP6,7.

c) Ecografía-doppler

La ultrasonografía con compresión venosa constituye en

la actualidad la prueba de imagen de elección para el diagnóstico

de TVP. La falta de compresibilidad de un determinado

segmento venoso es el criterio diagnóstico, si bien la adición

de doppler-color permite una identifi cación más precisa del

segmento venoso trombosado. La detección de trombosis en

venas proximales (desde femoral común a vena poplítea) con

ecografía muestra una sensibilidad del 97%, mientras que para

las venas de la pantorrilla se reduce al 73%. Teniendo en cuenta

que en pacientes sintomáticos sólo un 20-30% se extenderán

al territorio proximal, y que sólo 1-2% de los pacientes con

ecografía negativa presentan trombosis tras un estudio seriado,

no se hace aconsejable ni es coste-efectiva la realización de

ecografías seriadas9,10.

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Algoritmo diagnóstico de TVP

En los pacientes con síntomas sugestivos de TVP se debería

determinar inicialmente la probabilidad clínica según el modelo

de Wells4 (Tabla 1). Para ello es importante una historia clínica

y examen físico precisos y detallados. Tras la predicción clínica

se deber realizar determinación de dímero-D (Figura 1). Una

puntuación clínica ≥1 y dímero-D negativo serían sufi cientes

para excluir TVP, sin necesidad de realizar ecografía; sin embargo

no debería emplearse únicamente el dímero-D para excluir

TVP en un paciente con alta sospecha clínica5-7. El modelo de

probabilidad clínica y el dímero-D tiene, además, la ventaja de

defi nir la estrategia terapéutica en situaciones en que la prueba

de imagen no está disponible; así, los pacientes con sospecha

clínica moderada o alta y dímero-D positivo pueden recibir una

inyección de heparina de bajo peso molecular (HBPM) por vía

subcutánea (SC) a dosis

...