PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

1.- DATOS DE FILIACION

- NOMBRE: Mendoza Vilca Dolores

- EDAD: 83 años

- RAZA: Mestiza

- PROCEDENCIA: Ilo

- RELIGION: Evangelica

- ESTADO CIVIL: Viuda

- LUGAR DE NACIMIENTO: Puno

- GRADO DE INSTRUCCION: Primaria Incompleta

- FECHA DE INGRESO: 7 de Agosto del 2009

- MODO DE INGRESO: Emergencia - camilla

- MOTIVO DE INGRESO: A naiz de una caida presento dolor de regular intensidad en pierna derecha sin poder movilizarla ni caminar, fue traida de emergencia a servicio de emergencia en Ilo para su posterior referencia a Traumatologia - Arequipa

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES

- Paciente nacida por parto eutocico

- Aparentemente con vacunas completas según esquema del año en su nacimiento

- Familiares

- Padre fallecio no da refencia de en que circunstancias

- Madre fallecio no da refencia de cómo fallecio

- Hermanos aparentemente sanos

- Esposo fallecio.

- Hijos 13 aparentemente sanos.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES

- PATOLOGICOS

- Familiar de la paciente refiere que presenta enfermedad cronica de Diabetes Mellitus hace 24 años.

- Ninguna alergia conocida.

- Toma medicacion: metformina 1 tb/diaria, lovastatina 1 tb/diaria, captopril 1 tb/diaria, glibenclamida 1 tb/diaria

- NO PATOLOGICOS

- Familiar refiere que paciente, no tienes habitos nocivos como: fumar o beber licor.

4.- EXAMEN FISICO

- GENERAL; mujer de 83 años de edad, en decubito dorsal, en regular estado general, mal estado de hidratacion, por momentos desorientada en espacio y tiempo, regular estado de nutricion e hidratacion, paciente que por momentos colabora con el interrogatorio y cuidados.

- SIGNOS VITALES

- TEMPERATURA: 37 °C

- PRESION ARTERIAL: 110/60 mm Hg

- RESPIRACION: 20 x’

- FRECUENCIA CARDIACA: 78 x’

- ANTROPOMETRIA

- PESO: 55 Kg.

- TALLA: no tiene registro en la historia por haber llegado postrada, sacando un promedio mide 1.50 cm

- IMC: 24.4

- EXPLORACION FISICA

- PIEL: Trigueña, con turgencia poco conservada, elasticidad no conservada, piel reseca, signo de pliegue positivo.

- CABEZA: normocefala, nose palpan tumoraciones.

- OJOS: conjuntivas rosadas, escleras en regular estado de higiene, pupilas isocoricas y fotorreactivas, con funcion visual disminuida, ojos simetricos a la cara.

- OIDOS: pabellon auricular simetrico con hipoacusia

- BOCA: labios simetricos, lengua central movil, mucosas resecas, piezas dentarias incompletas en ambos maxilares, protesis dental en ambos maxilares

- NARIZ: normorrinea, funcion olfativa disminuida, fosas nasales permeables.

- CUELLO: cilindrico, no adenopatias.

- TORAX: simetrico, no estrectores, ni soplos.

- ABDOMEN: blando y poco depresible, con presencia de dolor.

- GENITALES: con desarrollo adecuado para la edad.

- EXTREMIDADES INFERIORES Y SUPERIORES: miembros superiores con movilidad conservada, miembro inferior izquierdo con fractura y manifestacion de dolor a la movilizacion en 1°, 2° y 3° presencia de escara de 1*1 en 1° dedo y en los demas zona enrojecida, miembro inferior derecho con dolor a la movilizacion.

5.- EXAMENES AUXILIARES

FECHA DE EXAMEN EXAMEN REALIZADO RESULTADO OBTENIDO VALOR NORMAL

APRECIACION

22/07/009 Hemoglobina 14.1 12.5 – 15.3 No presenta cuadro de anemia

Leucocito 8000 * c

Sangre O RH+

24/07/009 Creatinina 0.5 0.7 – 1.4 mg/dl Valor se encuentra por debajo de lo normal por lo que podria estar presentando un mal funcionamiento de riñones

Glicemia 102

6.- DIAGNOSTICO MEDICO

- DIAGNOSTICO DE INGRESO: Fractura de femur

- DIAGNOSTICO ACTUAL: Fractura de femur

7.- TRATAMIENTO MEDICO

- Dieta completa

- Metamizol 2g. c/ 8 hrs. via EV

- Ranitidina 300 mg noche VO

9.- DATOS

- SUBJETIVOS

- Paciente refiere que su salud es mala.

- No conoce sus problemas de salud.

- Los familiares no saben del todo que cuidados se le van a brindar a su familiar despues de la operación.

- La paciente rechaza su problema de salud.

- Paciente tuvo caida en casa hace aproximadamene 5 dias.

- Familiar refiere que la paciente se encuentra inapetente

- Familiar refiere que no desea beber liquidos.

- Familiar refiere que la paciente tiene problemas al momento de masticar los alimentos.

- Familiar refiere que no realiza deposicion hace 3 dias

- Dolor al defecar

- Familiar refiere que paciente presenta episodios de sueño durante todo el dia

- Caminaba en casa con andador

- Dolor intenso de corta duracion sobre todo al movilizar el miembro alterado.

- Estudio hasta 1 de primaria.

- Sabe leer y escribir su nombre.

- Deseo de morir

- OBJETIVOS

- Arreglo personal descuidado.

- Paciente con protesis dental en el maxilar superior e inferior.

- Mucosas orales resecas.

- Abdomen doloroso poco depresible, distentido y doloroso.

- Resequedad de piel

- Poco cantidad de deposicion

- Coloracion de orina amarillenta y turbia.

- No se moviliza en cama sola

- Usa pañal

- No realiza deambulacion

- Come alimentos con ayuda de su familiar.

- Se viste con ayuda del familiar o personal de salud

- Paciente con episodios de desorientacion de tiempo y espacio.

- Funcion visual disminuida.

- Funcion auditiva disminuida.

- Dificultad para comprender y expresar lo que quiere.

- Somnolienta, confusa.

- Paciente refiere especial preocupacion por la presencia de su hija Teresa.

- Sensacion de fracaso

- Deseo de morir

- Presenta ulceras por decubito en miembros inferiores izquierdo en dedos 1,2,3 de aproximadamente 1*1 de tamaño, con zonas enrojecidas.

- Se le realiza cateterismo para recoleccion de orina.

- Edad avanzada.

- Recibe terapia intravenosa

10.- UBICACIÓN DE DATOS POR DOMINIO

DOMINIO DATOS SIGNIFICATIVOS

Dominio 1: PROMOCION DE LA SALUD - Paciente refiere que su salud es mala.

- No conoce sus problemas de salud.

- Los familiares no saben

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