Patologias Endocrinologicas

CICLO DE PRACTICA I:

Introducción

La homeostásis es mantenida fundamentalmente por el sistema endocrino y nervioso, los cuales están integrados en el hipotálamo, que regula la función hipofisiaria, y por las células neuroendocrinas ampliamente distribuídas por el organismo. Las hormonas elaboradas por el sistema endocrino interactúan con receptores celulares específicos para cada hormana:

• Hormonas peptídicas y aminas, con receptores sobre la superficie celular, que activan generalmente al AMPc

• Hormonas esteroídeas, atraviesan las membranas celulares, e interactúan con receptores citoplasmáticos e intranucleares. Los complejos hormona-receptor se ligan al ADN y activan genes específicos.

• Hormonas tiroídeas se ligan a la superficie celular y son internalizados para actuar sobre receptores en el interior del citoplasma o, más frecuentemente, al interior del núcleo y también activan genes específicos.

La actividad de algunos órganos endocrinos como la hipófisis es controlada por hormonas estimuladoras o inhibidoras producidas en el hipotálamo. En otras glándulas, como la corteza suprarrenal, las hormonas producidas por la glándula inhiben la síntesis de hormonas tróficas liberadas por el hipotálamo y la hipófisis, proceso conocido como inhibición por retroacción.

Las enfermedades del sistema endocrino se caracterizan por producción excesiva o deficitaria de hormonas con estados clínicos que demuestran hipo ó hiperfunción.

HIPOFISIS

Puede ser por alteración en lóbulo anterior (adenohipófisis) o lóbulo posterior (neurohipófisis), ó en ambos. El aumento anormal de hormonas tróficas (hiperpituitarismo) es causado habitualmente por neoplasia funcional del lóbulo anterior, pero también puede ser por alteración hipotalámica o pérdida de la inhibición por retroacción normal. La disminución de hormonas tróficas (hipopituitarismo) se debe generalmente a destrucción de más del 75% de la adenohipófisis.

Hiperpituitarismo. Tumores del lóbulo anterior.

Es generalmente debido a un adenoma de la hipófisis anterior, y muy raro por alteración del hipotálamo o carcinomas de esta zona. Las hormonas que se producen más frecuentemente son prolactina, hormona del crecimiento y adrenocorticotrofina. Los adenomas de la hipófisis se pueden dividir en microadenomas (<10 mm de diámetro) ó macroadenomas (>10 mm de diámetro). Histológicamente se componen de células monomorfas a diferencia de la adenohipófisis normal. Puede haber:

• Adenomas somatotrópicos. Responsables de la gran mayoría de los casos de exceso de hormona del crecimiento, con acromegalia o gigantismo asociado. La acromegalia se presenta cuando ocurre en los adultos, después del cierre de las epífisis de los huesos, y se presenta aumento de tamaño de la cabeza, manos, pies, mandíbula (la prótesis empieza a quedar chica !). Si el adenoma se presenta antes del cierre de las epífisis se produce el gigantismo, lo cual es bastante raro.

• Prolactinomas. Son los tumores hipofisiarios funcionales más frecuentes y la mayoría son macroadenomas y se caracterizan en el hombre por hipogonadismo y galactorrea (secreción excesiva de la glándula mamaria) en las mujeres.

• Tumores corticotrofos. Son generalmente microadenomas basófilos, y se manifiestan clínicamente con el síndrome de Cushing, por la producción excesiva de ACTH y posterior hipersecreción de cortisol. Los pacientes con este síndrome, generalmente mujeres jóvenes, presentan obesidad, cara de luna, debilidad y fatigabilidad, hirsutismo, hipertensión, intolerancia a la glucosa ó diabetes, osteoporosis y alteraciones neurosiquiátricas. Se tratan con cirugía o dexametasona para disminuir los niveles de ACTH.

Hipopituitarismo.

Este puede deberse a trastornos de la hipófisis o hipotalámicos, esta últimas siendo muy raras (ej.: craniofaringioma, glioma). Más del 90% de los casos son debidos a trastornos de la hipófisis: adenomas no secretores, el síndrome de Sheehan (infarto de la adenohipófisis) y el síndrome de la silla turca vacía (hernia de la aracnoides y de líquido cefalo raquídeo a través del diafragma hipofisiario con compresión de la hipófisis).. Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo son variables, siendo en el adulto casi indetectable a menos que se evalúe la hormona del crecimiento, en el niño prepúber se ocasiona enanismo hipofisiario.

Referencias Bibliográficas

1. Buatti JM, Marcus RB. Pituitary adenomas: current methods of diagnosis and treatment. Oncology (Huntingt) 1997, 11: 791-796.

2. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Manual de Robbins, Patología Estructural y Funcional. McGraw-Hill, Interamericana, Madrid, cap 21, 1997:475.

Retroalimentación

1. ¿Qué tumores de la adenohipófisis conoce ?

2. ¿Cuáles son las alteraciones más frecuentes en el síndrome de Cushing?

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CICLO DE PRACTICA II:

TIROIDES

Las alteraciones de la glándula tiroides son relativamente frecuentes en la población. Podemos encontrar: Hipertiroidismo, hipotiroidismo y aumento focal o difuso del tamaño de la glándula.

Hipertiroidismo.

Es debido a un aumento del nivel de triyodotironina (T3) y de tiroxina (T4) circulantes con un estado hipermetabólico que se manifiesta clínicamente con nerviosismo, pérdida de peso a pesar de aumentar el apetito, piel caliente y húmeda y congestionada por vasodilatación periférica e hipermetabolismo, temblor y aumento de tamaño variable de la tiroides. Las alteraciones oculares son muy llamativas: aumenta la hendidura palpebral, retracción palpebral y en la enfermedad de Graves, proptosis. Las causas más frecuentes, en orden decreciente, del hipertiroidismo son : hiperplasia difusa (Enfermedad de Graves), bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico.

Enfermedad de Graves.

Es un hipertiroidismo por bocio difuso hiperfuncionante, con oftalmopatía y dermopatía edematosa (mixedema localizado). Se asocia a HLA-DR3 y otros problemas autoinmunitarios, como tiroiditis de Hashimoto, anemia perniciosa y artritis reumatoídea. Clínicamente existe aumento del tamaño de la tiroides, exoftalmos y dermopatía infiltrativa. A pesar del control de la tirotoxicosis la oftalmopatía puede progresar a una proptosis grave. En el laboratorio se encuentra elevado T3 y T4 y disminuído TSH, y aumento de la captación de yodo radioactivo.

Bocio difuso no tóxico y bocio multinodular.

Generalmente comienza como un aumento difuso del tamaño de la tiroides y posteriormente aparecen los nódulos por lo que se considera la misma enfermedad. En la mayoría de los casos existe una hipertrofia o hiperplasia del epitelio folicular secundaraias a trastorno de la producción de hormonas tiroideas. Existe una forma endémica y esporádica. El bocio endémico tiene mayor prevalencia en zonas con déficit de yodo en la dieta (Alpes, Himalaya, Africa central), pero en muchas partes se ha controlado con el uso de sal yodada (Chile no tiene problema de yodo, algún problema que no tengamos), pero pueden contribuir algunos bociógenos (Calcio, fluoruros, tiocianatos). En el bocio esporádico, menos frecuente, hay una incidencia máxima en la pubertad en adultos jóvenes, pero no se conoce bien como se produce.

Hipotiroidismo

Es un estado hipometabólico por déficit de hormonas tiroídeas, que se manifiesta con el cretinismo si comienza en el período perinatal o lactancia, y mixedema en niños mayores y adultos. El cretinismo puede ser endémico por déficit de yodo en la dieta, y se manifiesta con ojos muy separados, edema periorbitario, macroglosia, y dependiendo del inicio grados variables de retraso del desarrollo del esqueleto y cerebral. En el mixedema existe una lentificación insidiosa de la actividad mental, asociada con fatiga, intolerancia al frío y apatía. Pueden haber algunos signos similares a los del cretinismo.

Tiroiditis

Puede ser de diversas causas, infecciosa por staphylococcus aureus, estreptococos, salmonella, micobacterias u hongos, y de origen hematógeno; autoinmunitario, la tiroiditis de Hashimoto, típico ejemplo de enfermedad autoinmunitaria órgano específico, en la que hay dos tipos clásica y atrófica, y representa la forma más frecuente de hipotiroidismo bociógeno, donde el aporte de yodo es el adecuado. En esta tiroiditis de Hashimoto, existe un hipotiroidismo, muchas veces asociado a aumento de tamaño indoloro de la glándula. Se debe a un problema en la función de los linfocitos T, donde aparecerían células CD4 contra la glándula y producción de autoanticuerpos contra varios componentes: tiroglobulina, receptor de TSH y peroxidasa tiroídea. Parece estar asociada con HLA-DR5, y se presenta asociada con otras enfermedades autoinmunes como Síndrome de Sjögren, artritis reumatoídea, anemia perniciosa.

Tumores de la Tiroides.

En USA 2 a 4% de la población presenta nódulos tiroideos solitarios, y la frecuencia es mayor en zonas de bocio

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