Plan De Cuidados Quemaduras

Hombre de 38 años que acudimos a su domicilio por aviso de explosión de gas.

A nuestra llegada, intentamos detener el proceso de combustión lo antes posible. Canalizamos vía venosa y comenzamos fluidoterapia. Evaluamos la presencia de lesión por inhalación de humo y procedemos a la intubación orotraqueal, ya que existe riesgo de que aparezca obstrucción de la vía aerea superior durante las próximas horas.

Se llevan a cabo medidas para evitar la hipotermia. Evaluamos superficie corporal quemada y comprobamos que el paciente presenta quemaduras de 2º y 3º grado en cara, tórax, abdomen y extremidades superiores.

Valoramos constantes: TA: 90/50 mmHg, FC: 124 ppm, Tª: 39.8ºC y una saturación de O2 del 83%. El paciente se encuentra obnuvilado, con un Glasgow de 11.

Se deriva a un centro especializado en el manejo de pacientes quemados críticos.

00030 Deterioro del intercambio de gases R/C envenenamiento por monóxido de carbono, inhalación de humo:

Resultado NOC:

0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido

Indicadores:

040201 Estado mental ERE.

040202 Facilidad de la respiración.

040203 Ausencia de disnea en reposo.

040206 Ausencia de cianosis.

040208 paO2 en rango normal.

040209 paCO2 en rango normal.

040210 ph arterial.

040211 Saturación O2 dentro de límites normales.

040212 Volumen corriente CO2.

040213 hallazgos en la radiografía de tórax.

040214 equilibrio entre ventilación y perfusión.

0600 Equilibrio electrolítico y acido base.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

060001 frecuencia cardiaca.

060002 ritmo cardiaco.

060003 frecuencia respiratoria.

060004 ritmo respiratorio ERE.

060016 alerta mental.

060017 Orientación cognitiva.

0408 perfusión tisular pulmonar.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido

Indicadores:

040802 Estado respiratorio: ventilación.

040804 Signos vitales.

040805 Ausencia de dolor torácico.

040806 Ausencia de roce de fricción pleural.

040809 Gases sanguíneos dentro de los límites normales.

040811 Presión arterial pulmonar.

040812 ECG.

040815 frecuencia respiratoria.

040816 presión sanguínea sistólica.

040817 presión sanguínea diastólica.

Intervenciones NIC:

3140 manejo de las vías aéreas

Actividades

Valorar signos clínicos que podrían indicar síndrome de inhalación, como: quemaduras faciales (lengua, cara, cavidad oral), esputos negruzcos, ronquera, afonía, cambio de voz, tos seca, etc.

Abrir la vía aérea, mediante técnica de elevación de la barbilla o empuje de la mandíbula, si procede .

Colocar al paciente en una posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.

Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.

Mantener humidificación de la mascarilla nasal, ventilación mecánica, cánula nasal con agua destilada.

Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, si procede.

Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, si procede.

3320 oxigenoterapia

Actividades

Adecuar el flujo a la concentración de oxigeno prescrita.

Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometría en sangre arterial), si procede.

Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales si procede.

Vigilar que no supere el 28% para evitar la depresión del centro respiratorio.

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

3350 monitorización respiratoria

Actividades

Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar resultados

Anotar los cambios de SaO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.

Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

3390 ayuda a la ventilación

Actividades

Mantener una vía aérea permeable.

Colocar al paciente de tal forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede.

Ayudar en los frecuentes cambios de posición si procede.

Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles desangre arterial, SaO2, Svo2, CO2. Controlar periódicamente el estado respiratorio y la oxigenación (pulsioximetría).

Administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.

Enseñar técnicas de respiración si procede.

6680 monitorización de los signos vitales

Actividades

Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos.

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría)

Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.

Controlar periódicamente la presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.

Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Observar si cianosis central o periférica.

Observar si hay relleno capilar.

0031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C inhalación de humo y gases calientes

Resultado NOC

0410 estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Escala: extremadamente comprometida a no comprometida

Indicadores:

041001 ausencia de fiebre

041002 ausencia de ansiedad

041003 ausencia de asfixia

041004 frecuencia respiratoria ERE

041005 ritmo respiratorio ERE

041006 movilización del esputo hacia el exterior de las vías respiratorias

041007 ausencia de ruidos respiratorios patológicos

1918 control de aspiración

Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado

Indicadores

191801 identifica factores de riesgo.

191802 evita factores de riesgo.

191804 selecciona

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