Apnea del prematuro

Apnea del prematuro

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Comprender los diferentes mecanismos por los cuales se desarrolla la apnea, con el fin de realizar un tratamiento adecuado y evitar las posibles secuelas.

CONCEPTO

En algunos RN pretérmino hay una deficiencia del control respiratorio a nivel central, en respuesta a distintos estímulos, como hipercapnia o hipoxemia (Fig. 6-12). Además, en ocasiones tienen problema para mantener permeable su vía aérea superior y llegan a presentar ausencia de flujo aéreo en sus vías respiratorias, es decir apnea. Esta se define como la ausencia de la respiración por un periodo de más de 15 seg acompañada de desaturación y bradicardia o aun un tiempo menor si se acompaña de estas dos variables. La frecuencia global de apnea en el neonato pretérmino es de 50% a 60%, tiene una relación inversa con la edad gestacional y el peso, y prácticamente todos los menores de 1000g la presentan.

PUNTOS SOBRESALIENTES

• Apnea significa interrupción de la respiración. Corresponde a una pausa respiratoria mayor a 20 segundos de duración y que puede acompañarse de cambios de la coloración, bradicardia menor a 100lpm o caída de la saturación de O2 por debajo de 80%. Estas alteraciones pueden producirse en recién nacidos de muy bajo peso al nacer (RNMBP) von una pausa de menor duración.

También son patológicas aquellas que duran menos de  20 segundos pero tiene caída de la frecuencia cardiaca (FC 20% de la basal) o saturación de oxígeno (SatO2) menor a 80%.

• La severidad de la apnea depende fundamentalmente de la disminución de la FC y de la SatO2 y no de la duración del evento.
• La incidencia y la severidad de la apnea de la apnea sostienen una relación inversa con la edad gestacional: por debajo de 1000g casi 100%  presentará apneas y el 25% en los menores de 2.500g
• Lo habitual es que aparezcan luego de las 24 horas de vida y antes del séptimo día de vida. En general cesan a las 37 semanas de edad postconcepcional, sin embargo, en recién nacidos menores a 28 semanas de edad postconcepcional.
• Según la presencia o no de esfuerzos respiratorios se clarifican en centrales, obstructivas y mixtas:

-Centrales: Ausencia de movimientos respiratorios (10-25% de los casos).

-Obstructivas: Movimientos respiratorios sin flujo aéreo (10-20% de los casos).

-Mixtas: Obstrucción acompañada de pausas en los movimientos respiratorios (50-75% de los casos).

• La apnea del pretérmino se debe a la inmadurez del centro respiratorio, este último que no ofrece una respuesta adecuada a estímulos como hipercapnia e hipoxemia.

También puede se ser secundaria a obstrucción de la vía aérea superior a nivel de la laringe o faringe.

• Se considera apnea idiopática o primaria cuando no existe alguna causa asociada como hipoglucemia, septicemia, hemorragia del SNC, etc.
• El tratamiento debe estar dirigido a la resolución de la causa subyacente. Si no se identifica con claridad se administrará Teofilina. Puede requerir CPAP o asistencia mecánica a la ventilación.

PERIODO PREPATOGÉNICO

(FACTORES DE RIESGO)

Agente

Se ha demostrado una inmadurez del SNC en los RN pretérmino que hace que el centro respiratorio no ofrezca una respuesta adecuada ante estímulos como la hipercapnia e hipoxemia; el defecto principal se localiza a nivel alto (centro respiratorio) ya que los quimiorreceptores periféricos funcionan en forma adecuada desde la semana 28 de gestación. En la casualidad de la apnea, hay evidencia acumulada del importante papel de la obstrucción de la vía aérea superior, la cual ocurre a nivel de laringe o faringe. En la primera, las estructuras que originan la oclusión parecen ser grandes masas aritenoideas y pliegues ariepiglóticos, además de estar presente el “quimiorreflejo laríngeo” cuya estimulación produce cierre de la vía aérea y apnea. La faringe se ve sometida a presión negativa durante el movimiento inspiratorio del ciclo respiratorio y su luz tiende al colapso; es necesaria la acción de ciertos músculos como el geniogloso y el geniohioideo para mantener permeable la vía aérea. La disfunción de estos músculos, como sucede en algunos pretérmino y en la fase de movimientos oculares rápidos (MOR o REM) del sueño, puede predisponer a obstrucción y apnea subsecuente.

Aunque la apnea resulta de forma típica por la inmadurez del control del sistema respiratorio (apnea idiopática) se puede presentar también como manifestación de otros estados fisiopatológicos que con frecuencia afectan al RN pretérmino.

(Fig6-13)

Huésped

Por las razones previas el RN pretérmino es el más afectado, con una relación inversa con la edad gestacional.

Ambiente

El RN pretérmino (sobre todo el más prematuro) no está listo para enfrentar adecuadamente la vida extrauterina por lo que requiere de un manejo y vigilancia especial; el no tener un buen control térmico, nutrición adecuada, manejo higiénico, etc puede favorecer la aparición de apnea.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Promoción de la salud

Promover las medidas para evitar la prematuridad y otras causas de la apnea en el prematuro.

Protección específica

Monitorización. Todo RN menor de 34 semanas debe tener monitor de Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardiaca y SatO2, durante las 24 hrs del día. El mayor riesgo de apnea es en la primera semana de vida. En general, se recomienda extender la monitorización siete días después del último episodio de apnea en aquellos RN que presentan apnea de la prematuridad.

PERIODO PATOGÉNICO

Etapa subclínica. Fisiopatogenia.

Se reconocen diferentes mecanismos que explican la apnea en el prematuro:

Inmadurez de los quimiorreceptores

• Respuesta ventilatoria al CO2.en este mecanismo intervienen los quimiorreceptores centrales bulbares. Al aumentar la CO2 alveolar, debería producirse un incremento en el volumen ventilatorio minuto. Esta respuesta depende del desarrollo den SNC vinculado en forma estrecha con la edad gestacional. De forma adicional y a consecuencia de la hipoxia, los RN pretérmino presentan disminución de la sensibilidad al aumento de la PCO2 (respuesta paradójica).
• Respuesta ventilatoria a la hipoxia: intervienen los quimiorreceptores periféricos ubicados en los cuerpos carotídeos. Es una respuesta bifásica que en el prematuro permanece varias semanas posteriores al nacimiento. Consiste en un aumento de la ventilación en los primeros minutos, seguida de una disminución de la misma por debajo del nivel basal a los cinco minutos de la hipoxia. En menores de 1 500 g la hipoxia produce caída inmediata y sostenida de la ventilación sin aumento inicial.

Etapa clínica

En un neonato pretérmino, la ausencia de flujo aéreo, con o sin movimientos respiratorios durante 15 segundos, o menos tiempo si se acompaña de bradicardia o cianosis define a la apnea. Si no hay causa obvia como infección, ducto arterioso, neumonía, HPIV, etc., se considerará como apnea idiopática, por inmadurez.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

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