CASO CLINICO LENFEDEMA DE PENE

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA

INSTITUTO DE TECNOLOGÍA READIC

UNIR

CABIMAS-EDO. ZULIA

ALUMNA:

ISORA ZAMBRANO C.I.: 12.329.166

DEISY RODRIGUEZ. C.I.: 18.484.907

F:154

Licda. Gisela ¨Rodríguez

Cabimas, JULIO de 2011

INDICE

Introducción

FASE I

1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

-Apellidos

-Nombres

-Edad

-Sexo

-Estado Civil

-Procedencia

-Ocupación

-Religión

-Lugar y Fecha de Nacimiento

Nº de Historia Clínica

FASE II

2.- INGRESO

- Fecha de Ingreso

- Motivo de Consulta

- Resumen de Ingreso

- Dx de Admisión

- Antecedentes Personales

- Antecedentes Familiares

- Hábitos Psicológicos

- Examen Funcional (Examen Físico)

- Signos Vitales

- Piel

- Cabeza

- Ojos

- Oídos

- Nariz

- Boca

- Sistema Respiratorio

- Cardiovascular

- Gastrointestinal

- Neurología Psíquicos

FASE III

3.- EVOLUCIÓN CLINICA

- Etiología

- Fisiología

FASE IV

4.- MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y SU INTERPRETACION DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ENFERMERIA

- Exámenes de Laboratorio

- Otros

- Estudios Especiales

5.- MEDIDAS TERAPÉUTICAS (FICHA FARMACOLÓGICA)

6.- PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

7.- RECOMENDACIONES

8.- BIBLIOGRAFIA

CONCLUSIONES

FASE I

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

 Apellidos: V.

 Nombre: A.A.

 Edad: 60 años

 Sexo: M

 Estado Civil: Casado

 Procedencia: Cabimas

 Ocupación: Chofer

 Religión: Católico

 Lugar y Fecha de Nacimiento: Cabimas Estado Zulia 12/05/1951

 Nº de Historia Clínica: #28-35-14

FASE II

2.- INGRESO

FECHA DE INGRESO:

27/06/2011

MOTIVO DE CONSULTA:

Aumento de tamaño del pene y escroto.

RESUMEN DE INGRESO

Se trata de paciente masculino de 60 años de edad, quien inicia enfermedad actual desde hace siete (07) meses aproximadamente, caracterizado por aumento de volumen en pene, motivo por el cual previa valoración se decide su ingreso para realizar intervención.

DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN

- Linfedema de Pene (Elefantiasis)

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

- Linfedema de Pene

INTEVENCION INDICADA

-V Plastia de Pene

Fecha de intervención: 29/06/2011

ANTECEDENTES PERSONALES

- Alergia: Refiere alergia a la penicilina, ceftriazona, profenid.

- Intervención Quirúrgica: I Cirugía de de escroto.

- Paciente diagnosticado hace 7 mese aproximadamente de Linfedema de Pene y Escroto.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Fallecido

Madre: Fallecida por Trombosis

Hijos: 2 (Varón y Hembra)

Hijo Varón vivo diabetes

Hija Viva sana

Hermanos: Aparentemente sanos.

HÁBITOS PSICOLÓGICOS

Refiere tener hábitos de fumar

No ingiera bebidas alcohólicas ni drogas.

EXAMEN FUNCIONAL (FÍSICO)

• Signos Vitales: 150/87 mmHg

• Piel: Normal, bien hidratada, sin lesiones

• Cabeza: Normocéfalica, cabello fino escaso

• Ojos: Pupilas Isotónicas normorreactivas a la luz, movimientos oculares presentes

• Oídos: pabellón auricular bien implantado.

• Nariz: perfilada, sin lesiones aparentes, sin secreciones, conductores nasales ventilados, responde al sentido del olfato

• Boca: Sin lesiones

• Sistema Respiratorio: frecuencia respiratoria de 28 X’

• Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos P: 110 X’

• Neurología Psíquicos: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.

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