Caso Clinico

INTRODUCCIÓN

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Cuidados de Enfermería (PCE). Este método permite a las enfermeras (os) presentar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos que son valoración, diagnostico de enfermería, planificación, ejecución y evaluación.

Desde la creación en nuestro país del sistema obligatorio de la garantía de la calidad de los servicios de salud ha sido motivo de preocupación para la enfermera(o) puesto que al estar integrada(o) con todos estos procesos inciden en numerosos factores de la estructura y de los procesos, objetivos de la atención con calidad. El diagnostico de enfermería y su utilización, se considera la piedra angular del desarrollo de la enfermería profesional, por lo tanto, se hace necesario el establecimiento de un modelo de enfermería, de una forma filosófica específica que guie y conduzca la práctica.

El uso de una lista de diagnóstico aceptadas por las enfermeras(os), ayudará a comunicarse entre sí mediante una terminología común. Los conocimientos de enfermería serán más fáciles de enseñar y aprender si los autores, el profesorado y los clínicos emplean el mismo lenguaje. Según las normas de manejo de la historia clínica, los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un paciente, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas. Los registros de enfermería dentro de la historia clínica son considerados como un registro específico en el cual se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.

El estudio de este caso clínico está estructurado de la siguiente manera:

Capítulo I: Marco Teórico que contiene los objetivos de la investigación (general y específicos), el resumen del caso a tratar con los fundamentos anatómicos y fisiológico del sistema afectado, con su respectiva fisiopatología, tratamiento y cuadro.

En el Capítulo II: Modelo Conceptual Aplicado, utilizando una teoría de enfermería relacionándola con el caso en estudio.

En el Capítulo III: Aplicación del Proceso de Enfermería conformado por la historia de salud, los dominios funcionales, análisis de datos (cuadro analítico) y el plan de cuidado. En el Capítulo IV: Conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO I

MARCO TEÓRICO

OBJETIVOS

General

Aplicar el Proceso de Cuidados de Enfermería a paciente con una IDX de Esquizofrenia (F20), hospitalizada en la Clínica Psiquiátrica de Maracay.

Específicos

- Establecer interacción enfermera(o) paciente.

- Valorar estado general de la paciente mediante examen físico y neurológico, recolectando así datos subjetivos y objetivos.

- Planificar acciones de enfermería de forma jerárquica tomando en cuenta las necesidades prioritarias de la paciente.

- Ejecutar las acciones de enfermería según orden de prioridad.

- Evaluar las acciones de enfermería ejecutadas y corregir aquellas que no brindan un resultado positivo y esperado para la paciente.

Resumen del Caso

Motivo de consulta: Depresión emocional.

Se trata de paciente femenina de 40 años de edad natural de Maracay Estado Aragua y procedente de Los Olivos Viejos calle Mariño Nº 1, quien inicia estado actual el 04/10/11 cuando empezó a sentir depresión emocional, es llevada por su padre a la Clínica Psiquiátrica de Maracay donde es valorada por el medico psiquiatra de guardia y después del examen mental Conciencia: Usuaria vigil con conducta pacifica. Atención: Usuaria relajada, pensativa por momentos Memoria: Anti-retrograda: Recuerda muy bien todo los acontecimientos recientes Inteligencia: Tiene facilidad de comprender ideas y tener conocimientos generales del área. Percepción: Usuaria con religión cristiana. Actitud y Aspecto: Buen aspecto físico, comportamientos normales, hospitalizada con el siguiente IDX Esquizofrenia (F20); en la actualidad cumple con el siguiente tratamiento:

Cuadro Nº 1

Medicamento Dosis Vía de Administración Frecuencia

Haldol Deposito

100 mg IM C/21 días

Akineton 2 mg VO TID

Haldol

5 mg IM TID

Valprax 2 mg VO OB

Equival 250 mg VO BID

Fundamentos de Anatomía y Fisiología

Hipotálamo

Víctor Manuel Alcaraz (2001) define el hipotálamo como “una glándula endocrina que forma parte del diencéfalo, y se sitúa por debajo del tálamo. Libera al menos nueve hormonas que actúan como inhibidoras o estimulantes en la secreción de otras hormonas en la adenohipófisis, por lo que se puede decir que trabaja en conjunto con ésta”. (p. 156)

La dopamina tiene muchas funciones en el cerebro, incluyendo papeles importantes en el comportamiento y la cognición, la actividad motora, la motivación y la recompensa, la regulación de la producción de leche, el sueño, el humor, la atención, y el aprendizaje.

Las neuronas dopaminérgicas (es decir, las neuronas cuyo neurotransmisor primario es la dopamina) están presentes mayoritariamente en el área tegmental ventral (VTA) del cerebro-medio, la parte compacta de la sustancia negra, y el núcleo arcuato del hipotálamo.

Dopamina

Según Benes, F.M. Carlsson (2001) “es una hormona y neurotransmisor producida en una amplia variedad de animales, incluyendo tanto vertebrados como invertebrados. Según su estructura química, la dopamina es una feniletilamina, una catecolamina que cumple funciones de neurotransmisor en el sistema nervioso central.

En el sistema nervioso, la dopamina cumple funciones de neurotransmisor, activando los cinco tipos de receptores de dopamina – D1 (relacionado con un efecto activador), D2 (relacionado con un efecto inhibidor), D3, D4 y D5, y sus variantes.

La dopamina es producida en muchas partes del sistema nervioso, especialmente en la sustancia negra. La dopamina es también una neurohormona liberada por el hipotálamo. Su función principal en éste, es inhibir la liberación de prolactina del lóbulo anterior de la hipófisis.

Como fármaco, actúa como simpaticomimético (emulando la acción del sistema nervioso simpático) promoviendo el incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, a su vez, puede producir efectos deletéreos como taquicardia o hipertensión arterial. Sin embargo, a causa de que la dopamina no puede atravesar la barrera hematoencefálica,

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