Caso Clinico

INDICE

1. Introducción

2. Objetivo general y específicos

3. Evaluación de Enfermería

4. Datos sociales Básicos

5. Motivos de ingreso

6. Diagnostico medico

7. Ordenes medicas

8. Datos subjetivos y Objetivos

9. Cuadro Analítico 1

10. Cuadro Analítico 2

11. Diagnostico de Enfermería

12. Evolución de Enfermería

13. Fisiopatología

14. Nombre de la enfermedad

15. Definición

16. Signos y Síntomas

17. Complicaciones

18. Estudios Diagnósticos

19. Tratamientos

20. Teoría de Enfermería

21. Fichas Farmacológicas

22. Conclusión y Bibliografía

INTRODUCCIÓN

La leucemia fue descubierta en el mundo hace casi 200 años, por lo que puede considerarse un problema reciente comparado con otros grandes flagelos de la humanidad. Desde su descripción inicial, las leucemias han sido foco de una impresionante investigación médica, debido a varias razones como lo son sus dramáticas manifestaciones clínicas, su frecuencia e impacto en la niñez, su hallazgo en animales, la sencillez de los análisis de la sangre periférica y de la médula ósea que permitieron comprender mejor la hematopoyesis, y su forma de tratamiento, adaptada posteriormente a otros tipos de neoplasias en el ser humano.

Los estudios iniciales de pacientes vivos con leucemia se hicieron en 1845 por tres investigadores de la época: Virchow en Alemania, el cual llamó a la enfermedad sangre blanca y fue el primero en proponer que el problema no era infeccioso sino una patología diferente que afectaba a ciertos órganos, Bennett y Craigie en Escocia, los cuales reconocieron también la entidad como un problema propio de los glóbulos blancos Seguidamente, Friedreich en el año 1857 describió por primera vez una modalidad de leucemia que llamó aguda, y Neumann en 1878 estableció la existencia de la leucemia mielógena.

En relación a esto, el presente trabajo de enfermería básica tiene la finalidad de dar a conocer el desarrollo de las actividades y procesos, aplicados a un paciente con LMA. Los cuidados de enfermería son sumamente importante para la recuperación eficaz y satisfactoria en cada caso que se presente.

OBJETIVOS

Objetivos General

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un paciente femenino 26 años de edad que ingresó al hospital Doctor Adolfo Pons del municipio Maracaibo, Estado Zulia.

Objetivos específicos:

 Identificar problemas y necesidades del paciente.

 Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos

 Definir los fundamentos fisiopatológicos del caso.

 Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

 Planificar y ejecutar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

 Evaluar resultados de las acciones de enfermería aplicadas.

EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

Se trata de paciente femenina de 26 años de edad, que refiere fuerte dolor abdominal, se visualiza neurológicamente estable, manifiesta tener nauseas, mareos, dificultad para respirar; presentando una temperatura de 39°C y así mismo, se le observa palidez cutánea con petequias rojas diseminadas por todo el cuerpo.

Valoración física:

 Ojos: cejas de poco volumen y presenta reacción pupilar a la luz.

 Cabeza: inspección: cabello largo, palpación: cabello graso.

 Nariz: fosas nasales de aspecto normal, grasa y leve mucosa.

 Oídos: presencia de resumen, a la palpación piel grasa.

 Cara: palidez cutánea, piel grasa, labios resecos

 Cuello: sin tumoración aparente, se palpan pequeños ganglios y petequias rojas en la piel.

 Columna vertebral: se observa en posición normal con señal de punción lumbar.

 Manos y pies: aparentemente normales

Antecedentes personales: Niega

Antecedentes familiares: madre y padre aparentemente sanos

Hábitos psicobiologicos: hábitos de tabaco (ocasional) además refiere habitos de alcohol en ocasiones sociales.

1. Datos sociales básicos

• Nombre: MG

• Edad: 26 años

• Lugar de Nacimiento: Maracaibo, Estado Zulia

• Sexo: femenino

• Etapa de la vida: Adulta

• Estado civil: Soltera

• Religión: Católica

• Ocupación: Licenciada en Trabajo Social

• Servicio: medicina interna

• Fecha de ingreso: 12/04/2011

• Fecha de egreso:

• Cama: A24

2. Motivos de ingreso

• Fuerte dolor abdominal, nauseas y mareos.

• Palidez cutánea.

• Petequias en el cuerpo de la paciente

3. Diagnostico medico

• Litiasis vesicular

• Síndrome L.M.A

4. Ordenes medicas

• Hospitalización por M.I A24

• Control de S/V

• Control de ingesta y excreta

• Llevar curva térmica

• Colocar 500cc de soluc. Al 0,9% e.v C/8h

• Medicamentos:

 Ceftriaxona: 1gm + 20cc soluc. Al 0,9% C/12h

 Omeprazol: 40mg + 20cc de soluc. Al 0,9% O.D

 Acetaminofen: 500mg V.O C/6h SOS

 Ondasetron: 8mg + 10cc de soluc. Al 0,9% C/8h SOS

 Acido fólico: 10mg O.D

 Benutrex: 2cc O.D

 Concentrado plaquetario: 7und. E.V O.D

• Laboratorios:

 Hc química (C) Tipiaje

 Rx de tórax (C)

 Seguimiento por hematología

5. Datos subjetivos y Objetivos

Subjetivos: siento un fuerte dolor en el abdomen, tengo fatiga, me siento mareada, no tengo apetito y tengo escalofrió.

Objetivos: T.C 39°C, T.A 100/60 mm/Hg

- Palidez cutánea

- Presenta hematomas

- Petequias rojas en el cuerpo.

NECESIDADES INTERFERIDAS

 Necesidad de nutrición e hidratación: No tiene apetito

 Necesidad de movimiento: Mareo, no puede deambular sola

 Necesidad de descanso- sueño: Insomnio debido a su salud

CUADRO ANALÍTICO 1

Datos subjetivos Datos objetivos Categoría diagnosticad Patrón alterado Diagnostico enfermería

(Real) Diagnostico enfermería

(potencial)

Siento un fuerte

...