Cuidado Y Utilizacion Del Cateter

Cuidados y utilización del Catéter intraventricular

I. Introducción

A pesar de la asociación del edema cerebral con el aumento de la presión intracraneal, no fue hasta épocas recientes en que se ha obtenido información directa sobre la incidencia, magnitud y significación clínica de la hipertensión intracraneal, debido a las dificultades para medir la PIC y a la dificultad de encontrar un método fidedigno y seguro para el paciente.

Los primeros datos de monitorización continua de la PIC fueron publicados en 1960 por Guillaume y Janney, mas tarde un ferviente investigador de la PIC, Lundberg, realizó el primer artículo sobre monitorización en una serie de pacientes. A principios los años 60 este autor y sus colegas analizaron el efecto de la hipertensión intracraneal experimental sobre el metabolismo cerebral y los signos vitales, trabajos que explicaron múltiples fenómenos hasta el momento desconocido. Sin embargo no fue hasta una década mas tarde, cuando se efectuaron estudios de la PIC en grandes series.

Las primeras mediciones de presión en el LCR se realizaron en el espacio subaracnoideo lumbar por Quincke, quien planteó que los valores normales estaban entre 90-100 mms de agua. Años después Jackson midió la presión con este método en algunas condiciones patológicas y más tarde se utilizó en pacientes con traumas craneoencefálicos, estableciéndose criterios para la decisión de cirugía por encima de 200 mms de agua. Se plantearon numerosas objeciones a este método; pero las fundamentales eran su peligrosidad y limitaciones.

Posteriormente se desarrollaron varios métodos y dispositivos con el mismo objetivo, como fueron las mediciones a nivel de:

Interior del tejido cerebral, con sensores acoplados a burbuja de aire alrededor del extremo del catéter. Espacio subaracnoideo, a través del Tornillo de Richmond o Becker.

Espacio subdural, como los de fibra óptica o los tornillos con micro-balón lleno de líquido.

Espacio epidural, mediante diferentes sensores. Epicraneales, a nivel de la fontanela anterior o en sitios de defectos óseos como resultado de craneotomías, con sensores telemétricos sobre todo en niños hidrocefálicos pudiendo estar conectados o no al sistema derivativo.

Emisiones otoacústicas: Constituye uno de los métodos mas recientes en la medición de la PIC y se realiza mediante el monitoreo de la presión que transmiten los líquidos cocleares a la base del estribo; según los estudios realizados son bastante efectivos además la poca o nula invasividad del método.

Los sensores se han desarrollado de la misma forma que han evolucionado los sitios de su colocación, los iniciales estaban conectados a una columna de agua que era la encargada de trasmitir las variaciones de la presión, mas tarde fueron sistemas cerrados con balones sobre los cuales se ejercía la presión, todos con dispositivos que evitaban la contaminación de LCR y de este modo hacían al sistema fiable en cuanto a los resultados y protegidos contra la sepsis. En la actualidad existen algunos muy sofisticados como: aquellos acoplados a un sistema de fibra óptica que transmite las modificaciones en la posición de un pequeño espejo y su consiguiente lectura electrónica; pero por supuesto mientras mas sofisticados, su manejo y cuidado exigen de personal mayormente entrenado.

El sitio más utilizado para medir la PIC son los ventrículos laterales, específicamente su cuerno frontal no dominante, sobre los cuales Lundberg escribió una monografía de la monitorización continua de la PIC que recopiló toda la información previa sobre el tema y creo historia en la Neurocirugía. Este lugar ha permanecido como el sitio de elección para el estudio continuo de la PIC pues traduce con fiabilidad los aumentos de presión y permite además la evacuación de LCR durante los episodios hipertensivos.

II. Definición y conceptos sobre la presión intracraneal (PIC)

Se define como PIC, aquella presión medida en el interior de la cavidad craneal y que es el resultado de la interacción entre el continente (Cráneo) y el contenido (Encéfalo, Líquido cefalorraquídeo y sangre).

El continente esta formado por un recipiente esférico constituido por una capa de hueso de variable grosor, además de poco o nada distensible en el adulto y que tiene dentro de sus características, la de poseer varios agujeros de diferentes dimensiones. En su interior tiene tabiques formados por repliegues de la duramadre encefálica que influyen significativamente en los resultados de la respuesta de acomodación del tejido nervioso ante el aumento de presión. Existen en el espacio intracraneal dos compartimentos: el supratentorial, ocupado por el cerebro y el infratentorial, en el cual se ubica el cerebelo y el tallo encefálico. Ambos compartimentos están separados por la tienda del cerebelo que se inserta en las clinoides posteriores a través de una circunferencia mayor y en las clinoides anteriores por la circunferencia menor; esta última determina un espacio que rodea al segmento mesencefálico del tallo cerebral y que puede ser mas o menos angosto, cuyas dimensiones varían entre 26 y 35 mms.

Cuando existe un aumento de la PIC, se hernian a través de este orificio los giros hipocampales de los lóbulos temporales y si el espacio es muy estrecho la superficie ventral del sistema nervioso sufre al ser comprimida y desplazada contra el clivus, provocando las hemorragias de Duret, es el llamado Síndrome de Herniación Central. De lo contrario cuando el espacio es suficiente como para permitir el paso del hipocampo se comprime entonces el tercer nervio y aparece de esta forma la dilatación pupilar, dando lugar al denominado Síndrome de Herniación Lateral; este ultimo signo no aparece en el síndrome de herniación central y puede dificultar el diagnostico.

Las dimensiones de este agujero influyen de la misma forma en el síndrome por la hendidura de Kernohan, en el cual el pedúnculo contralateral al hipocampo herniado se comprime contra el borde libre tentorial del lado opuesto y provoca la aparición de defecto motor ipsilateral a la dilatación pupilar, categorizado como un falso signo de localización neurológica.

El contenido de la cavidad craneana tiene tres componentes, el encéfalo, cuyo volumen ocupa el 80% del total y otros dos elementos que no por ser líquidos tienen menos importancia en los mecanismos tampones para el control del aumento en la PIC, ambos constituyen aproximadamente el 20%, dividido en iguales proporciones.

Estos componentes son poco compresibles por lo cual el aumento en uno de ellos debe compensarse con la disminución proporcional de los restantes, dicha ley es conocida como la Doctrina de Monro-Kelly, la cual explica el comportamiento

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