Determinación Anticuerpos

 Amniocentésis

- Es la punción del útero para extraer el líquido amniótico y analizarlo.

- Este liquido es el reflejo del metabolismo del recién nacido y se debe analizar dependiendo de la edad gestacional del feto, los niveles no son iguales, las curvas no son iguales, excepto los productos de maduración pulmonar, va a variar mucho todo:

o Van a ser muy altas al inicio del embarazo y van a empezar a bajar conforme avanza. La bilirrubina a la semana 20 va estar alta, pero si se determina conforme avanza el embarazo, la curva va descendiendo.

- Cuando el médico sospecha de tener una EHRN  cosas que puede hacer es punzar y obtener líquido amniótico para:

o Determinar el grado de severidad

o Determinar la madurez pulmonar  para ver si puede nacer el niño o no, eso también se lo va decir la edad gestacional.

- Niño al que se determine que la madre le paso anticuerpos, hemolizando y menos de 32 semanas  NO puede nacer  el obstetra va tratar de ver cómo interviene con ese bebe para no hacerlo nacer  una de las opciones:

o Transfusión intrauterina, pero no la hacen porque no es muy viable, hay mucho riesgo.

o Tratar de darle un sostén para madurarlo lo mayor posible.

- Amniocentesis se hace en mujeres con antecedentes, y con títulos anti-D superior 1:16.

- Se realiza haciendo un espectro de absorción, desde 350-700 nm de cinco en cinco (donde está la curva de absorción de la bilirrubina, que es lo que estamos buscando en ese momento para ver qué tanta bilirrubina está produciendo), NO es una técnica colorimétrica.

o Si se traza la absorción que da entre 350 y 700  se crea una línea recta

o El pico máximo de absorción es a 450 nm  entonces se calcula lo que deberíamos de tener a 450 nm, que sería lo esperado (lo que con cálculos, nos de con la curva realizada anteriormente), y lo que nos mide el líquido a 450nm (es lo observado)  se calcula un delta () entre lo esperado y lo observado  ese delta es lo que vamos a plotear y ver si el niño esta hemolizando y en qué grado.

- La amniocentesis sirve para plotear ese cálculo en una curva que estableció Liley (CURVA DE LILEY), que establece 3 zonas DEPENDIENTES de la edad gestacional y el delta () calculado anteriormente:

o Porque podría ser que el delta sea 4 y signifique que está hemolizando, o 4 sea lo esperable para 26 semanas, pero para las 26 es mucho ya que bajan los niveles de bilirrubina mientras avanza el embarazo .

o La novedad de Liley es que establece: curvas de bajo, intermedio y alto riesgo.

 Es obvio que el líquido amniótico que cae dentro del grupo de alto riesgo es un feto que tiene que intervenirse de alguna manera y esto va depender de la edad gestacional.

- TAMBIEN se analiza la maduración pulmonar (no solo la bilirrubina):

o Relación lecitina/esfingomielina < 1,5  riesgo de 70% de presentar disestrés respiratorio, y por lo tanto es un niño que no puede nacer, hay que ayudarle a madurar o sino hay que darle una transfusión intrauterina para que sostenga un poco el proceso y evite la anemia.

Se plotea  de absorbancia a 450 vs la edad gestacional; entre menos edad gestacional mas bilirrubina va tener. La curva va disminuyendo, entonces si se tiene la sospecha de que la mujer tiene un titulo de 1:16 y le hace un segundo título 1:32 o 1:64 (van subiendo)  le hace la punción y determina el absorbancia.

- Si dió 0,14 con 28 semanas y cayera en área de alto riesgo  feto es Rh positivo y está afectado

- Si da 0,1 en 28 semanas y cayera en indeterminado  no se está seguro si está o no  REPETIR A LAS 2 SEMANAS.

- Si da 0,02 a los 28 semanas y cae en bajo riesgo  se puede decir con gran certeza que ese niño es Rh negativo y no está afectado, no está hemolizando.

Entonces, seguimiento:

- Paciente embarazada Rh negativo con un titulo 1:32 (en el contexto de Rh- que es el más peligroso):

o Primero esperarse a titular en la siguiente cita un mes después, y si sube por lo menos 2 diluciones  estamos ante una mujer que está produciendo más anticuerpos. Podemos hacer 2 cosas:

 Amniocentesis  para ver como está

 Punzar directo el cordón umbilical y obtener una muestra del feto  se le hace coombs directo (para ver si esta sensibilizado) y el grupo/Rh (grupo al padre y no está recomendado).

- Si se encuentra, por punción del cordón que tiene un coombs directo positivo, unas bilirrubinas altas, una hemoglobina baja; o por amniocentesis que se está en una zona de riesgo  Se tiene que definir:

o Menos de 32 semanas  procede es que el médico punce el cordón y haga una transfusión intrauterina

o Más de 32 semanas  se da estimulación con esteroides para la maduración pulmonar del feto y se le permita nacer 72 horas después para sacarlo del ambiente hostil  No se puede quedar un feto en útero, dentro de la zona de riesgo porque va seguir hemolizando y si no se saca rápido se puede morir. Si se saca el bebe hay que prepararse porque lo que sigue es hacerle una exanguineotransfusion que es el tratamiento que le pueden proponer.

 Cordocentésis

- Está justificada en hidrops fetalis en zona III de Liley, un plateau en zona II con un aumento a la zona IIB o un aumento en la velocidad sistólica pico en la arteria cerebral media.

- Ahora no se está punzando tanto porque se hacen ultrasonidos de velocidades de la presión arterial cerebral media y determinan el grado de anemia y el grado de la necesidad de intervención. Si ahí se encuentra una velocidad muy aumentada se interviene con cualquiera de las dos opciones.

o El ultrasonido es importante porque permite valorar la función cardiaca, el tamaño del corazón, el hígado y el bazo, que tan crecidos puedan estar, la presencia de hidrops y disminuye el traumatismo fetal al 2%.

 Tratamiento Prenatal

Si madre tiene menos de 32 semanas, o fue una de esas que se transfundió con Rh positivo para salvarle la vida y luego quedo embarazada y tiene un anti D:

- Se le puede dar plasmaféresis

- Recambio plasmático masivo  para disminuir la carga de anticuerpos; pero en un 75% se produce un efecto rebote (le quité todos los anticuerpos, pero el sistema inmune al sensar que no tiene produce más) por eso si el médico que lo va hacer tiene que planear el uso de gammaglobulina intravenosa (IV) para evitar que el sistema inmune produzca más anticuerpos.

- Transfusión intrauterina  utilizar sangre:

o Glóbulos rojos empacados D- o con un glóbulo rojo con el antígeno negativo en casos de anticuerpos

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