Fiebre Reumatica

FIEBRE REUMATICA.

HISTORIA.

Los primeros datos de Fiebre Reumática (FR) son del siglo XVII en Francia por Guillaume de Baillou; el cual le da el nombre de “reumatismo articular agudo” y en Inglaterra Thomas Sydenham la diferenció de la gota, e hizo una descripción maestra de la corea (por lo que hoy en día se conoce como corea de Sydenham).

En 1761 en Italia, Morgagni describe por primera vez las deformidades de las válvulas cardiacas, que se observaban en las necropsias de pacientes con antecedentes de reumatismo articular agudo. En 1819, gracias a la invención del estetoscopio por Laennec, se hizo la descripción clínica de la cardiopatía reumática.

En 1886, Cheadle describió el síndrome completo de la fiebre reumática integrado por diferentes entidades como carditis, poliartritis, corea, nódulos subcutáneos y eritema marginado. Aschoff a principios de siglo pasado describió la lesión miocárdica específica y sugirió una relación entre la FR y antecedentes de una infección faríngea.

En 1931, mediante estudios bacteriológicos y epidemiológicos realizados por Collins en Inglaterra y Coburn en los Estados Unidos, se demostró esta asociación. Posteriormente, Coburn y Moore en 1931, demostraron que las recurrencias de la FR podrían prevenirse mediante la medicación antiestreptocóccica continua. En 1944, T.D. Jones establece los lineamientos clínicos para el diagnóstico de la Fiebre Reumática, y a finales de los 40’s, Massel y Wannamaker demostraron que el tratamiento con penicilina prevenía los primeros ataques de fiebre reumática.

DEFINICIÓN.

La Fiebre Reumática es un síndrome inflamatorio mediado por una respuesta autoinmune humoral y celular que se llega a presentar como una secuela tardía de una infección bacteriana por Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta hemolítico de grupo A) en un 3-4% de niños y adolescentes (5-18 años) susceptibles y sin tratamiento. La FR se manifiesta principalmente como artritis y carditis, otras alteraciones específicas y menos frecuentes son los nódulos subcutáneos, la corea y el eritema marginado.

EPIDEMIOLOGÍA.

La incidencia anual de la FR en países desarrollados comenzó a caer a principios del siglo pasado mostrando una marcada disminución después de 1950.

La FR causa 400,000 muertes al año principalmente entre niños y adultos jóvenes. La Enfermedad Reumática del Corazón (ERC) afecta a un 30-45% de los pacientes con FR y es la manifestación más seria de la enfermedad. Se estima que por lo menos 12 millones de personas son comúnmente afectadas por la enfermedad, dos millones de estos requieren hospitalización frecuente y un millón necesitará cirugía del corazón en los próximos 5 a 20 años. En algunos países en desarrollo, se ha observado una marcada disminución tanto en la mortalidad, incidencia, prevalencia, y morbilidad como en la severidad de FR y ERC, ya que se han implementado programas de prevención además de la posibilidad de realizar un mayor número de cirugías valvulares lo que incrementa la sobrevida de los pacientes.

En México, la FR causó 2.1 defunciones por 100 mil habitantes en 1990, presentando una frecuencia mayor en hombres que en mujeres 2.7 vs 1.5, respectivamente.

Por parte de la bacteria se han reconocido serotipos de Streptococcus pyogenes (basados en la diferencia de la proteína M) asociados a FR y cruces antigénicos específicos en el huésped, estos serotipos han sido denominados “reumatogénicos”.

PATOGÉNESIS.

El agente causal de la FR es la bacteria Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico del grupo A), es un coco Gram positivo de 0.5 a1.0 microm, se agrupa en cadenas, su crecimiento óptimo es en agar sangre donde las colonias se observan de color blanco grisáceo de 1-2 mm con un halo de beta-hemólisis.

Las pruebas bacteriológicas típicas para su identificación comprenden: la prueba de catalasa (Negativa), Sensibilidad a bacitracina 0.04U, Aglutinación con antisuero de grupo “A” (Carbohidato de grupo-Clasificación de Lancefield).

En la estructura de la bacteria destacan la presencia de una cápsula de ácido hialurónico, la proteína M como el principal factor de virulencia, otras proteínas superficiales y la producción de diversas enzimas y toxinas asociadas al daño en el huésped. De ellas destacan las exotoxinas pirogénicas A y C. La primera responsable del exantema en la fiebre escarlatina y asociada a cuadros invasivos y tóxicos por parte de la bacteria.

Se conoce que la variación de la virulencia entre cepas de EGA está en función del grado de encapsulación (ácido hialurónico) y de su contenido de proteína M. Gracias al análisis de genomas completos para los serotipos M1, M3, M5, M12 y M49 se están detectando factores de virulencia únicos para los diferentes serotipos de la bacteria.

La antigenicidad de la proteína M ha servido para realizar un esquema de serotipififación. Lancefield propuso la existencia de 80 serotipos de M, Sin embargo, gracias a las técnicas moleculares han sido identificadas actualmente cerca de 200 variantes de esta proteína.

La respuesta inmune hacia la proteína M es un arma de dos filos para el huésped, ya que por una parte induce la producción de anticuerpos protectores que promueven la fagocitosis. Sin embargo, estos anticuerpos pueden reaccionar con estructuras localizadas en los tejidos del huésped.

DAÑO EN EL HUÉSPED.

La proteína M comparte homología estructural con la miosina cardiaca y otras moléculas alfa helicoidal súper enrolladas tal como la tropomiosina, keratina y laminina, por lo que se ha sugerido que esta homología es la responsable de los hallazgos patológicos en la carditis reumática aguda.

La laminina (proteína de matriz extracelular secretada por células endoteliales que recubren las válvulas endoteliales), es parte integral de la estructura de las válvulas y es también un blanco para anticuerpos polireactivos que reconocen la proteína M, miosina y laminina.

En la proteína M se han reconocido epítopos que cruzan con miocardio, sinovia y cerebro. Por lo tanto, la similitud antigénica entre estructuras de EGA principalmente epítopos de la proteína M y componentes del corazón, se propone como el factor disparador para dar lugar al proceso de autoinmunidad en FR.

Existen evidencias fuertes que sugieren que una respuesta autoinmune a antígenos estreptococcicos median el desarrollo de FR y ERC en un hospedero susceptible. Se han estudiado marcadores genéticos de susceptibilidad a FR y ERC, y su asociación con diferentes antígenos HLA clase II.

DIAGNÓSTICO.

El inicio de la enfermedad se manifiesta con fiebre y ataque al estado general, de manera convencional se describen 5 manifestaciones

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