Fiebre Reumatica

FIEBRE REUMÁTICA

Definición

La fiebre reumática (FR) es una enfermedad secundaria a una infección faríngea por Streptococcus de tipo A S. pyogenes) que afecta a las articulaciones, la piel, el tejido celular subcutáneo, el sistema nervioso central y el corazón (este último es lo que determina la gravedad). Aparece sobre todo entre los 5-15 años. En Occidente ha disminuido drásticamente su incidencia, pero en los países en vías de desarrollo es todavía un problema de salud importante.

Etiología

Esta patología únicamente ocurre en el 2-3% de los pacientes con faringitis estreptocócica (a diferencia de la glomerulonefritis postestreptocócica, en la que el estreptococo puede asentar en la faringe o en la piel). Parece imprescindible que la infección sea por Streptococcus de tipo A, que se localice en la faringe y que se produzcan anticuerpos, para lo que es preciso que los gérmenes estén presentes durante un determinado tiempo en la orofaringe. Estos anticuerpos serían los responsables de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, al reaccionar frente a antígenos de los cardiomiocitos o de las neuronas. Además, la formación de inmucomplejos explica la presencia de artritis.

Los factores de riesgo para faringoamigdalitis por Streptococcus betahemolítico de tipo A (EBHGA) son:

• Invierno y temporada de lluvias.

• Hacinamiento.

• Exposición a cambios bruscos de temperatura.

• Contacto directo con personas enfermas.

Los criterios de riesgo de Centor para faringitis por EBHGA (modificados por Warren McIsaac y sus colaboradores) permiten diferenciar esta faringitis de la de etiología viral.

Diagnóstico

En caso de sospecha de fiebre reumática hay que investigar los siguientes posibles antecedentes:

• Faringoamigdalitis por EBHGA.

• Condiciones de la vivienda adversas.

• Familiares con fiebre reumática.

El diagnóstico de fiebre reumática es clínico, puesto que no hay ninguna prueba de laboratorio que lo confirme. Para establecerlo se emplean los criterios de Jones y se precisa al menos dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, además de datos serológicos o bacteriológicos de infección estreptocócica reciente.

Datos de laboratorio

Los datos más característicos que pueden hacer sospechar fiebre reumática son:

• Marcadores inespecíficos de inflamación: elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, aumento de los reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva, el complemento, las globulinas gamma y alfa-2 o el fibrinógeno, anemia normocíticanormocrómica de los procesos inflamatorios crónicos, leucocitosis, etc.

• Anticuerpos antiestreptocócicos: marcadores de infección previa. Son necesarios para el diagnóstico de fiebre reumática, a no ser que el episodio agudo haya ocurrido hace más de 2 meses. Las pruebas más utilizadas son:

- ASLO (anticuerpos antiestreptolisina O). Su título se encuentra elevado en el 80% de los pacientes:

› 4-5 años: 120 UI/ ml.

› 6-9 años: 480 UI/ml.

› 10-14 años: 320 UI/ml.

- Otras pruebas. La prueba de la estreptolisina es más sensible que la titulación del ASLO. Otras menos utilizadas son la determinación de los anticuerpos anti-ADNasaB (muy específicas) o los anticuerpos antihialuronidasa.

Tratamiento

Se debe administrar tratamiento antibiótico de inmediato. En los adultos se recomienda un ciclo completo (al menos 10 días) con 500 mg de penicilina V (fenoximetilpenicilina) oral, o bien bencilpenicilina benzatina (una inyección intramuscular aislada de 1,2 millones de UI). La asociación de amoxicilina-ácido clavulánico puede ser una alternativa. En casos de alergia a la penicilina, se puede administrar eritromicina.

La dosis en niños es penicilina V, 20 mg/kg de peso corporal por día, divida en 2-3 dosis, con dosis máxima de 500 mg, 3 veces al día (250 mg 3 veces al día para niños pequeños) vía oral, durante 10 días. En los niños de menos de 20 kg de peso corporal se administrará penicilina G benzatina, 600.000 UI intramuscular, dosis única.

Se recomienda el reposo durante la fase aguda hasta que las alteraciones analíticas desaparezcan (normalización de los reactantes de fase aguda).

Igualmente, es importante el tratamiento antiinflamatorio. El fármaco más empleado es el ácido acetilsalicílico (AAS), debiendo elevarse la dosis hasta unos 100 mg/kg/día progresivamente o hasta que aparezcan efectos secundarios (tinnitus, cefalea, hiperpnea). El tratamiento con salicilatos generalmente hace desaparecer la artritis en menos de 24-48 h. Parece recomendable la asociación con protectores gástricos. Los glucocorticoides únicamente se emplean si no es sufi ciente con los antiinflamatorios no esteroideos o si hay datos de carditis, con insuficiencia cardíaca moderada o grave. Para el control de la carditis el esteroide de elección es la prednisona o prednisolona; la metilprednisolona se indica en casos graves.

Es conveniente no comenzar el tratamiento con antiinflamatorios hasta que esté claro el diagnóstico de fi ebre reumática y tratar mientras tanto las artralgias con analgésicos no antiinflamatorios y esperar a que se cumplan los criterios de Jones para no sobrevalorar el diagnóstico de fiebre reumática. El tratamiento antiinflamatorio se mantiene hasta varias semanas después de la normalización de la VSG y de la proteína C reactiva, debiendo posteriormente retirarse de forma progresiva.

Los niveles de ASLO tardan 6 meses en descender tras el inicio del tratamiento. Cuando hay corea minor son útiles los sedantes (sobre todo el diazepam) y el reposo. El medicamento inicial para el manejo de la corea grave es la carbamazepina. En casos refractarios se puede utilizar ácido valproico. La inmunoglobulina intravenosa se recomienda para tratarla corea grave refractaria, por la recuperación más rápida; sin embargo, no reduce la incidencia de enfermedad valvular a largo plazo. 

ESTENOSIS MITRAL

Etiología

La causa mas frecuente de estenosis mitral es la fiebre reumáica, ocasiona fibrosis con fusión de las comisuras entre ambos velos, engrosamiento y fibrocalcificación de los mismos y también de las cuerdas tendinosas hasta los papilares. La estenosis es la valvulopatía más frecuente asociada a la fiebre reumática, con predilección por el sexo femenino.

El mecanismo que conduce a la fibrosis progresiva de la mitral es doble: el propio daño que roduce la fiebre reumática y el traumatismo continuo que

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