Glomerulonefritis membranoproliferativa

Glomerulonefritis membranoproliferativa

La GNMP primaria, también llamada GN mesangiocapilar, Afecta  principalmente a niños entre 8-16 años siendo proporción similar según el sexo. Las formas secundarias son más frecuentes en adultos. El diagnóstico es siempre histológico.

Histología:  El patrón glomerular característico consiste  en hipercelularidad mesangial,  engrosamiento de la membrana basal glomerular e interposición mesangial en la pared capilar,  adoptando con frecuencia el glomérulo un aspecto lobulado. Podemos diferenciar tres tipos:

Tipo I: depósitos subendoteliales

Tipo II: depósitos densos intramembranosos

Tipo III: es similar a la tipo I pero con la existencia de depósitos subepiteliales.

En los últimos años se ha propuesto una nueva clasificación de acuerdo a los hallazgos de la inmunofluorescencia. Se proponen dos tipos de GNMP

GNMP mediada por inmunocomplejos: se caracteriza por el depósito de inmunocomplejos  y elementos del complemento

GNMP mediada por complemento o glomerulopatia C3: se caracteriza por el  depósito de componentes del complemento en ausencia de inmunocomplejos.

Etiología: La GNMP tipo I es una enfermedad mediada por inmunocomplejos y cuando la identidad del antígeno se identifica puede estar en relación a infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes, disproteinemias.

La GNMP tipo II se caracteriza por depósitos densos que no contienen inmunoglobulinas pero se cree que activan el complemento. La hipocomplementemia es una característica común, activándose por vía clásica en la tipo I y por vía alterna en la tipo II. 

Clínica: cursan como SN en la mitad de los pacientes. Un 25% presentan proteinuria y hematuria asintomática  y otro 25% puede cursar como síndrome nefrítico. La IR puede estar presente en la mitad de los casos al diagnóstico. La GNMP tipo I tienden a cursar más con síndrome nefrítico, mientras que la tipo II con SN. Se describe una supervivencia renal <65% a los 10 años y el  pronóstico es peor en la tipo II.

Tratamiento

El tratamiento de las GNMP estará condicionado por la enfermedad subyacente

En caso de SN y deterioro progresivo de función renal se recomienda ciclofosfamida, micofenolato con esteroides o anticalcineurínicos. La terapia con rituximab ha sido eficaz en casos publicados con GNMP idiopática. 

Nefropatía lgA

Es la forma más frecuente de GN. Puede presentarse a cualquier edad pero fundamentalmente en la 2a-3a década de la vida y  su incidencia es más elevada en varones.

Etiología: es el resultado de la activación de complemento tras el depósito de inmunocomplejos circulantes, sobre todo IgA.

Patogenia: Se debe probablemente a un defecto inmunitario de las mucosas intestinales, o la exposición respiratoria a varios antígenos ambientales.

Histología: Suele manifestarse como una GN proliferativa  focal o difusa donde se observa expansión segmentaria e hipercelularidad de la matriz mesangial. El diagnóstico  definitivo sólo puede hacerse con Inmunofluorescencia, donde se objetiva la tinción mesangial para IgA. Los niveles séricos de IgA se encuentran elevados en un 50% y los niveles de complemento suelen ser normales.

Se definieron 4 variables como predictoras de evolución renal:

o           Hipercelularidad Mesangial (M)

o           Hipercelularidad Endocapilar (E)

o           Glomeruloesclerosis Segmentaria (S)

o           Fibrosis intersticial o atrofia Tubular (T)

Más recientemente se añadía la presencia de semilunas (MEST-C) como factor pronóstico.

Clínica: En el 40-50% de los casos se encuentra en el momento del diagnóstico hematuria macroscópica asintomática. Los episodios suelen sobrevenir con estrecha relación temporal con una infección de vías respiratorias superiores. Puede desarrollarse IR aguda durante los brotes de hematuria. Otro 30-40% de los pacientes presentan hematuria microscópica acompañada de HTA.

Los factores de mal pronóstico son la HTA, la presencia de IR, la proteinuria persistente así como el sexo varón y la edad elevada al diagnóstico.

Tratamiento

Tratamiento conservador: los pacientes deben recibir IECA/ARA II en especial si son hipertensos  o si presentan proteinuria elevada.

Tratamiento con inmunosupresores:

Esteroides: mínimo 6 meses de prednisona oral a 1 mg/kg de peso con pauta descendente posterior en caso de proteinuria mantenida > 1 g/día a pesar de bloqueo SRA o si hay hematuria persistente con deterioro de función renal.

Rituximab, azatioprina, anticalcineurinicos: poco beneficio

Glomerulopatía C3: Glomerulonefritis C3 y Enfermedad por depósitos densos

El término glomerulopatía C3 incluye dos trastornos: la enfermedad por depósitos densos (llamada antes GNMP de tipo 11) y la glomerulonefritis C3.

Estas enfermedades son relativamente infrecuentes y comparten algunos rasgos clínicos, morfológicos y patógenos

Patogenia

Algunos pacientes tienen un autoanticuerpo frente a la C3 convertasa, llamado factor nefrítico C3 (C3NeF), que produce una degradación incontrolada de C3 por la vía alternativa del complemento. En otros pacientes, las mutaciones de diversas proteínas reguladoras del complemento o autoanticuerpos frente al Factor H, son la causa de la activación no regulada de la vía alternativa del complemento.

La desregulación del complemento por alteraciones adquiridas o hereditarias de la vía alternativa de activación del complemento es la causa subyacente de la enfermedad por depósitos densos y la GN C3.

Características clínicas

Los pacientes pueden presentarse con un síndrome nefrótico o nefrítico, aunque también existen casos de proteinuria leve aislada. Los pacientes con enfermedad por depósitos densos suelen ser más jóvenes y tienen más probabilidades de tener concentraciones séricas de C3 bajas que los que tienen una GN C3

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