HISTORIA CLÍNICA SEMIOLÓGICO – DIDÁCTICA

1. HISTORIA CLÍNICA SEMIOLÓGICO – DIDÁCTICA

Fecha de internación:?

Fecha de recolección de datos: 15/04/2014

1. Datos personales:

        Iniciales del paciente: R.N

        Edad:61

        Género: femenino

        Ocupación: docente

        Estado civil: separada (hace 15 años)(soltera? Divorciada?)

        Nacionalidad: argentina

        Domicilio actual (Barrio – Localidad – Provincia): B san martin

        Religión:?

1. Principal motivo de consulta: dolor de cadera

1. Fuente y veracidad de los datos: directa y fidedigna

1. Antecedentes de la enfermedad actual: paciente ingresa a sala de internación en forma programada para valoración (junta medica) de una coxalgia crónica,  unilateral derecha. Con evolución de 4 años que, comienza con una molestia localizada por la cual empieza tratamiento reumato-traumatologico. Actualmente  con proyección al coxal contralateral. También refiere actualmente gonalgia y lumbalgia simultanea. En cuanto a la intensidad del dolor, la paciente manifiesta que se encuentra en 8 (escala del 1 al 10) y que no calma o disminuye con posiciones antalgicas, aparece en reposo y en movimiento.

1. Antecedentes heredofamiliares:

Padre: aneurisma aórtico (causa de muerte)

Madre: aneurisma cerebral (causa de muerte)

Hermanos: bocio y tiroides e HTA(hna)

Hijos: HTA (el mayor)

Cónyuge:

Convivientes:

Principales enfermedades prevalentes en la familia

Diabetes mellitus:si (quien?)                                        HTA: si (quien?)

Neoplasia                                                    Endocrinopatías: si, tiroidopatia (quien?)

Artropatías                                                  Otras

Cardiopatías: si (padre)        

1. Antecedentes personales fisiológicos y cósmico-ambientales:

Gestación – nacimiento: parto natural normal:

Desarrollo pondoestatural: peso actual: 107-108 kg (llego a 120kg)

Talla actual: 1,58 mts

Desarrollo psicointelectual y grado de instrucción:?

Lugar de nacimiento:?

Residencias anteriores (tiempo de permanencia en cada una) y vivienda (característica estructurales):

Residencia habitual: convive con el hijo

Ocupaciones anteriores y pasatiempos (hobbies):?

Hábitos alimenticios: mala calidad, mucha cantidad y con mucha amplitud horaria/ poca ingesta de liquido.

Diuresis: oliguria (3 micciones diarias minimo?)- nocturia

Catarsis:1 deposicion/dia o 1 c/2dias. Color marron oscura

Sueño: intermitente, pocas horas (4-5 hs)

Líbido: sexualmente pasiva

Antecedentes gineco-obstétricos fisiológicos: telarca – menarca – menopausia – ciclos: 3 embarazos-3 hijos parto normal /DIU /menopausia (57)( menarca (11)/ no realiza controles gineco-obstétricos (por lo menos hace 15 años)

Servicio militar: --------

Vacunas (válidas al momento de la evaluación del paciente): completas

7. Antecedentes personales patológicos

Enfermedades padecidas durante la niñez (hasta los 12 años de edad):

Enfermedades padecidas durante la adolescencia  y juventud (12 a 30 años de edad):

Enfermedades padecidas durante la adultez: hipotiroidismo (levotiroxina)-bocio- nódulos en tiroides- DBT  tipo II (dx hace 8 años) (metformina)- HTA (33 años-medicación?)- distress laboral

Internaciones y consultas previas: servicio de traumatología y reumatología (no especifíca fecha)

Antecedentes quirúrgicos: 3 intervenciones quirúrgicas (vesícula, apéndice amígdala)

Antecedentes traumáticos: no recuerda

Hábitos tóxicos: no posee

1. Epidemiología y factores de riesgo:

Considerar los antecedentes socio-demográficos del paciente, su historia familiar, demás antecedentes biológicos y patológicos.

Sedentarismo (va aca??)

1. Anamnesis sistémica:

Interrogatorio próximo y remoto de síntomas y signos por aparatos y sistemas.

Cabeza y cuello:

TCE                            

Cefaleas: con el trabajo          

Pérdida de la conciencia

Mareos                      

...