HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

DATOS DEL PACIENTE

Nombre:

Marco Altamirano

Edad:

61

Fecha de Nacimiento:

28-11-1960

Teléfono:

809-059

Domicilio:

Latacunga

Género:

M

Diagnóstico médico:

Cuadro típico de angina de pecho

Peso:

71.2kg

Lado dominante:

Derecho

Talla:

 1.69

Ocupación/profesión

Jubilado, tareas del hogar

IMC: 1.71

24.89 sin obesidad

ANAMNESIS

Uso de medicamentos

no_________________________________________________________

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Antecedentes patológicos familiares

Diabetes, gastritis y artritis. ____________________________________

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Antecedentes patológicos personales

Accidente automovilístico hace 3 años deja como secuelas una hipercifosis cervical. Covid-19 hace 1 año

Fx dedo meñique mano derecha

Antecedentes fisiologicos personales

__________________________________________________________

_no_________________________________________________________

Antecedentes quirúrgicos

Fx de dedo meñique-mano derecha ______________________________

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Hábitos

Alimenticios: comida casera

Micción:         tres a cuatro veces al día

Defecación:   Dos veces al día

Fecha de inicio de la enfermedad:

19-06-2021

ENFERMEDAD ACTUAL

RELATO CRONOLOGICO:

Paciente de 61 años acude a consulta debido a la presencia de un dolor fuerte en el pecho que se le presento mientras caminaba de su recamara a la cocina 10 mts aprox

SIGNOS Y SINTOMAS:

Presión arterial 167/6

EVOLUCION:

EXAMEN FISICO

INSPECCION:

EJES:

Desde el eje Transversal, porción superior podemos observar: en anterior una depresión en hombro derecho, en vista lateral notamos una hipercifosis en la región cervical lo cual provoca una anteversión de hombros y cabeza

COLORACION DE LA PIEL:

coloración normal sin enrojecimiento

INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Integridad de la piel conservada

TONO DEL SEGMENTO:

Tono muscular normal según la escala de Ashwort

PALPACION:

ELASTICIDAD:

La Fascia muscular de la zona del supraespinoso sin restricciones

La Fascia muscula de la zona de la porción larga del Biceps braquial sin restricciones

TEMPERATURA DE LA ZONA:

Sin alteraciones

TUMORACIONES:

No presenta

PUNTOS DOLOROSOS:

borde superior de la escapula D a la altura de la supraespinosa sección muscular

1/3 proximal del humero superficie anterolateral D

CREPITACION O MOV ANORMAL:

No presenta crepitación.

Limitación de movilidad en brazo derecho

MOVIMIENTOS:

ACTIVOS:

Flexión de hombro

Extensión de hombro

Rotación externa de hombro

Rotación interna de hombro

Abducción de hombro 90*

Aducción de hombro

PASIVOS:

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RESISTIDOS:

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FUERZA Y TONO MUSCULAR:

FUERZA:

Test de Daniels:

Bíceps braquial: valoración 4

Tríceps braquial: valoración 5

Supraespinoso: valoración 4

Infra espinoso: valoración 5

Subescapular: valoración 4

TONO:

Tono muscular normal en la Escala de Ashwort

SENSIBILIDAD:

No presenta alteraciones de ningún tipo __________________________________________________________

REFLEJOS:

Bíceps- normal

Tríceps – normal

MANIOBRAS PROPIAS DE CADA SEGMENTO:

Hombro:

Test de Gerber - positivo

Test de Jobe – negativo

Test de Patte – negativo

Valoración nerviosa

N. radial – positivo

N. cubital – negativo

N. medial – positivo

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

GENERAL:

Desgarro muscular en bíceps y supraespinoso

ESPECIFICA:

Desgarro muscular G1 en supraespinoso y bíceps

Tenosinovitis a nivel del tendón largo del bíceps y en supraespinoso