Historia Clinica en base a Trastornos Hematicos

UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ                                              FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD                                         CARRERA DE MEDICINA[pic 1][pic 2]

TEMA:

“Historia Clínica en base a lo aprendido de Trastornos Hemáticos”

CURSO:

4to Nivel

PARALELO:

“B”

CÁTEDRA:

 “Fisiopatología I”

DOCENTE:

Dr. Ángel Zamora

AUTOR (A):

Párraga Véliz, César Alejandro.

HISTORIA CLÍNICA

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: José Segundo Zambrano Vásquez.

Fecha De Nacimiento: 22 de Mayo De 1950.

Sexo: Masculino.

Edad: 70 Años.

Estado Civil: Casado.

Nacionalidad: Ecuatoriano.

Raza: Mestizo.

Religión: Católica.

Ocupación: Agricultor.

Domicilio: Via Portoviejo-crucita (Portoviejo) Manabí.

Persona Responsable: Sandra Florez.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelos paternos, maternos y padres fallecidos, desconoce causa de muerte. Conyugue padece Diabetes Mellitus. Sin otros familiares de primera línea con antecedentes de importancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vive en casa tipo rural, cuenta todos los servicios básicos como agua, luz y drenaje, piso firme, techo de lámina, dos ventanas, 3 habitaciones donde habitan 5 personas, zoonosis positiva a razón de 8 gallinas, sin hacinamiento ni promiscuidad. Alimentación buena en calidad y cantidad, realiza 3 comidas al día, consumiendo todos los grupos alimenticios, con buena higiene personal se baña y cambia de ropa cada tercer día, lava sus manos antes de comer y después de ir al baño, aseo bucal por las noches, jubilado desde hace dos años, sale a caminar todos los días refiere disfrutar su tiempo libre, se desenvuelve en un ambiente ameno en el hogar. Alcoholismo positivo durante 10 años hasta emborracharse, tabaquismo positivo hace 45 años durante un mes, niega otras toxicomanías. Prácticas sexuales de riesgo durante su juventud, con 3 parejas sexuales sin protección, niega viajes recientes a zonas endémicas, esquema de vacunación completo, hemotipo A+.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Padeció enfermedades propias de la infancia, viruela y sarampión, desconoce a qué edades respectivamente. Padece anemia desde hace tres meses razón por la que lo han transfundido en tres ocasiones .Antecedentes quirúrgicos positivos, operación por crecimiento de próstata hace dos años, niega enfermedades infecciosas, metabólicas, traumáticas, neurológicas, neoplásicas, crónico degenerativas y alergias.

PADECIMIENTO ACTUAL

1) Motivo de consulta: Paciente que acude por sentirse "decaído" de inicio crónico de forma paulatina, se conocía previamente sano, sin causa atribuible.

2) Principio y evolución del padecimiento actual: Astenia de inicio crónico a razón de tres meses de evolución, de forma paulatina, sin causas que la aumenten, mejora con el descanso.
Adinamia de inicio crónico a razón de tres meses de evolución, de forma paulatina, que empeora con la realización de actividad física de pequeños esfuerzos y mejora con el descanso. Sin otros síntomas acompañantes.

3) Estado actual: Actualmente el paciente se refiere con los síntomas antes descritos de las mismas características.

4) Síntomas generales:

Astenia de 3 meses de evolución, paulatina, con patrón continuo, de intensidad moderada, mejora con el descanso. Actualmente presente. Adinamia de 3 meses de evolución, paulatina, con patrón continuo, de intensidad moderada, empeora con actividad física y mejora con descanso. Actualmente presente.

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:

• Presión Arterial: 140/70.
• Pulso: 76 pulsaciones por minuto.
• Frecuencia Respiratoria: 22 por minuto.
• Frecuencia Cardiaca: 64 latidos por minuto.
• Temperatura: 38°C.
• Peso: No valorado.
• Talla: No valorado.

Inspección general

Masculino, de edad aparente que concuerda con la edad cronológica, luce nivel sociocultural medio-bajo, higiene regular, hábito exterior de conformación senil, íntegra, constitución y complexión robusta, estado nutricional aparentemente regular, presentó una posición libremente escogida en decúbito sin forzarse, adaptado al medio, con actitud cooperativa y positiva, orientado en tiempo, espacio y persona, plenamente consciente, alerta sin facie característica, sin olor característico. Marcha no valorada.

Piel y faneras

Refiere presentar lesiones localizadas en tronco, bordes bien delimitados y lobulados, se eleva entre 3 a 5mm sobre la piel, color rosado, dice se establecieron desde mayo del añopasado, de aproximadamente dos centímetros de diámetro, desconoce etiología y menciona que al inicio creía eran debidas a una picadura de mosquito.
Uñas afectadas en los pies, refiere tenerlas engrosadas con presencia de onicomicosis, además de múltiples escamas en extremidades inferiores. Refiere prurito en zonas escamosas. Refiere zonas de liquenificación en los pies.
Niega palidez mucocutánea generalizada, con ausencia de eritema, pápula, póstula, ronchas recientes y ampolla. Triquiasis, distriquiasis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis o coiloniquia.

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