Historia clínica como pilar básico de la actividad sanitaria asistencial

HISTORIA CLÍNICA

Hablamos de historia clínica como pilar básico de la actividad sanitaria asistencial. La función principal de la historia clínica es la clínico-asistencial y deriva del motivo por el que se genera: la necesidad de tener agrupada toda la información sobre una persona, necesaria para el tratamiento o prevención de la enfermedad.

A lo largo de nuestra investigación llevamos a acabo un diario de campo dirigiéndonos hacia nuestros colegas estudiantes que se encuentran haciendo diversos tratamientos odontológicos dentro de la clínica dental y preguntando si tenían algún tipo de dificultad al momento de elaborar el historial clínico que se les pide a la hora de realizar tratamientos.

En base a esto nos dimos cuenta de que a algunos estudiantes les da pereza realizarlo pero en su gran mayoría lo terminan concluyendo por ser un documento médico-legal de los resultados obtenidos en los tratamientos realizados y de esta manera poder diagnosticar los problemas que el paciente presenta, pronosticar lo que puede suceder y darle un tratamiento adecuado dependiendo de la dificultades que presente el paciente. De esta manera es evidente la gran importancia que tiene este documento (historial clínico).

En los resultados obtenidos notamos algo muy evidente y es lo siguiente:

El 80% de los estudiantes involucrados en el diario de campo de tercero, cuarto y quinto año creen que si tiene incidencias en los estudiantes el historial clínico mientras que el 15% creen que en algunas ocasiones en este apartado los entrevistados tenían la opción de redactar un por qué , y estas fueron sus respuestas: “descripción de cavidad oral, los diagnósticos diferenciales, llenarlo por completo, interrogatorio, aparto y sistemas, la lista de medicamentos que los pacientes han consumido con anterioridad al tratamiento” pero sobre todo tuvimos una respuesta que se repitió muchas veces y es “en ocasiones son historias muy largas, nos generan un retraso en el tiempo de clínica ya que tenemos el tiempo contado”.

Por otro lado 5% restante no cree tener este tipo de complicaciones. De esta manera observamos que para muchos alumnos es difícil llenarlo, tan así que el 90% muestra pereza sin embargo expresaron su entendimiento hacia la importancia con la que cuenta el llenar la información requerida  de  forma  correcta y precisa, en  este apartado los entrevistados tuvieron lugar para responder sobre la

Importancia que le dan al historial clinico sobre la importancia que le dan al historial clínico  y estas fueron las  respuestas más frecuentes: “Es de suma importancia realizar la historia clínica ya que nos enfrentamos a px con diversas condiciones médicas y de esta manera estamos al tanto de todo su estado de salud actual, y antecedentes al igual que medicamentos utilizados, alergias, etc y esto nos ayudará a evitar diversas situaciones negativas al momento de atender, nos ayuda a diagnosticar mejor al paciente, Porque así conocemos las enfermedades que padece o no el paciente y que anestésico podemos aplicarle”,

...