Insuficiencia cardiaca e Infarto

Insuficiencia cardiaca e Infarto

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Paciente de 63 años, antecedentes de diabetes (digamos de larga data), hipertensión y tabaquismo, y partió hace 3 meses con un cuadro de dolor torácico intermitente con radiación hacia el brazo izquierdo que se produce tras ejercicio y que cede con el reposo.

Hasta ahí, ¿El cuadro que tiene más los antecedentes que lo hace pensar? Angina inestable

¿Por qué? ¿Por qué puede presentar un dolor torácico?

– Problema osteomioarticular: Duele a la palpación, depende de cual sea la lesión puede estar asociado o no con la respiración.

Puede ser que cuando hace una inspiración profunda manifieste el dolor.

Si presenta una inspiración profunda a alguien se le puede pasar por la cabeza que es pulmonar, pero va a depender de manifestaciones clínicas. El Dolor osteomioarticular es de carácter punzante, se asocia al esfuerzo respiratorio y se reproduce con la palpación. Es frecuente con las patologías osteomioarticular es aumentan cuando uno tiene menos estrés físico, y esto es generalmente en la noche, en la noche suele doler más.

El Dolor osteomioarticular es de carácter punzante, se asocia al esfuerzo respiratorio y se reproduce con la palpación

- Problema esofágico (poco frecuente). Se puede dar por espasmos esofágicos, esofagitis secundaria a enfermedad por reflujo.

Lo principal de esto el espasmo es episódico, y se asocia con comidas (aunque pueden estar fuera de comidas) y no tienen relación con el ejercicio.

La por reflujo generalmente aparece cuando el paciente está en decúbito, es un dolor urente y que va desde inferior a superior.

El espasmo es un dolor que puede ser muy variado a como lo refieren y puede ser un dolor opresivo, lo clásico es que se asocie después de una comida y el espasmo puede ser un dolor en una zona y que no se irradie, o puede ser irradiado de superior a inferior.

-Por un problema torácico(Pulmonar): Si tengo una neumonía tengo una infección constante y no duele todo el tiempo, no tiene inflamación en la pleura, sino que el problema está en el alveolo, y no duele porque no tiene terminales nerviosos los alveolos, este dolor aparece en el tope inspiratorio, cuando toque la pleura.

–Problema cardiaco: El dolor cardiaco generalmente es opresivo.

Fisiopatología del dolor cardiaco: Puede ser por isquemia o por inflamación como pericarditis.  - √Fisiopatología isquemia: Desbalance entre aporte y demanda, es decir, la relación aporte/demanda, esta disminuida, y puede ser por causas a nivel del aporte por problema a nivel del flujo (coronario),

√ Hay otra posibilidad, que no sea coronario (Poco flujo en el cuerpo).

 En general el corazón tiene una autorregulación muy buena, es muy raro que tengas isquemia miocárdica sin problema coronario, es por esto que general, hablamos de síndrome coronario agudo y no de síndrome isquémico cardiaco agudo.

Para que sea algo no coronario, debe haber bajo flujo, anémico, hipovolemia o por baja cantidad de oxígeno.

El corazón tiene muy buena regulación el corazón tiene B1. Las arterias tienen B2, el corazón tiene B1. B2 en arterias hace efecto vasodilatador o broncodilatador. En el contexto tenemos alfa 1 que es constrictor.

La demanda ¿por qué se puede producir? por un aumento de la frecuencia cardiaca, o por aumento a nivel de las fuerzas de distensión del corazón (Precarga muy alta)

Dolor isquémico miocárdico es opresivo, irradiado hacia izquierda mandíbula, mediante componentes de C4, no es tan súbito.

Subito es un termino más de TEP.

 El dolor isquémico es agudo, y se demora un poco. La relación con el ejercicio es importante, ya que puede ser una placa suboclusiva o un oclusivo total. Una placa suboclusiva tiene relación con el ejercicio? Si, hay un poco de flujo (se disminuye el flujo) , el flujo es cercanamente 100, y ahora tenemos 10, y tenemos exigencia de 8, Si el paciente aumenta la exigencia a 15 presenta dolor. Sin embargo tengo una oclusión total tendré 0, y por más que tenga 8 o 1 o 3 de exigencia me dolerá igual. La placa oclusiva no presenta un dolor relacionado con el ejercicio. La placa suboclusiva está relacionado con el ejercicio. Dicho esto se puede dividir en una angina de tipo estable o inestable.

Este paciente al principio tiene un cuadro cárdiaco, este cuadro es inflamatorio o isquémico? Es isquémico porque tiene relación con el ejercicio, porque si fuera inflamatorio tendría que ver con los cambios de posición. Este cuadro isquémico es por aumento de la demanda? ¿Es un cuadro coronario o no coronario? Probablemente es por un cuadro coronario y podríamos decir que es por aumento de la demanda . Se relaciona con la demanda, pero no es el principal problema, el principal problema es el bajo aporte , diferente a un paciente que tiene 200 de frecuencia cárdiaca, en ese caso su problema sería la demanda .

Este paciente tiene un cuadro coronario debido a los antecedentes. En medicina interna se usan los cuadros pre-test (Probabilidad que el paciente tenga cuadros coronarios), el paciente con 10 años sin antecentes es raro que tenga un cuadro coronario. Si el paciente tiene 60 años, y es fumador y alcohólico lo más probable es que tenga un cuadro coronario.

¿Por qué esos elementos te hacen pensar que es coronario? Por una formación de placa. Cantidad de LDL e indemnidad del endotelio. Para formar una placa, el LDL tiene que pasar hacia el vaso ,si por ejemplo tengo 0 de LDL, hay probabilidad de hacer placa? NO. Es malo tener 0 LDL, bajo 17 se altera la permeabilidad de las membranas y es grave, haces edema y te mueres.  

Este paciente tiene que tener un gradiente de LDL que permita el paso que es un gradiente químico. Si el endotelio es impermeable no formará una placa. Por ende, debe tener el endotelio una permeabilidad que siempre hay, pero sin embargo si tiene mayores alteraciones de la permeabilidad, la probabilidad de que forme placas será mayor.

Entonces es importante la permeabilidad LDL, y la cantidad de LDL en el organismo.

La función endotelial porque se altera, por diabetes por la hiperinsulinemia, lo que más genera es hipertrofia del musculo liso peri-arterial vale decir genera que las capas musculares sean más reactivas y por tanto se contraen más. (Esto predispone a tener después Hipertensión a largo plazo). La insulina es un factor de crecimiento, al ser similares y que son receptores similares y que gatillan segundos mensajeros. Paciente que quiere ganar masa muscular, y tiene 0 insulina no generará síntesis. La insulina desencadena anabolismo.

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