PAE INJURIA CEREBRAL

INTRODUCCIÓN

El término PAE aparece en los escritos de enfermería a mediados de 1955, cuando Lidia Hall describía a la enfermería como un proceso; sin embargo su descripción tardó varios años en tener aceptación como parte del cuidado integral de enfermería. El proceso de enfermería es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos, aunque el estudio de cada paso del PAE se hace por separado, solo tiene un carácter metodológico, en la práctica las etapas se superponen:

• Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores 
• Diagnóstico. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. 
• Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. 
• Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. 
  Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad. 

  Se caracteriza porque: tiene una finalidad: se dirige a un objetivo; es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo; es dinámico: responde a un cambio continuo: es interactivo: basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud; es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades; tiene una base teórica: el proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.  

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Facilitar una mejor atención directa y completa, orientado a mantener y constituir una vigilancia estricta de la salud en base a los fundamentales problemas y necesidades del paciente, la familia y la comunidad.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad.
• Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
• Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
• Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.
• Imprimir a la profesión un carácter científico.
• Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
• Trazar objetivos y actividades evaluables.
• Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
• Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DATOS PERSONALES

• Nombre y Apellido: Juan Julluyje Huaman
• Sexo: Masculino
• Fecha de Nacimiento: 29/08/1982
• Edad: 31 años
• Procedencia: Arequipa
• Religión: Católica
• Servicio: UCIM
• Ocupación: Operador de maquinaria pesada

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

Tiempo de Enfermedad: 3 días

Forma de inicio: insidioso

Curso: Progresivo

Síntomas: dolor abdominal intenso, falta de eliminación de gases

Paciente refiere que hace 3 días presenta dolor abdominal a predominio de epigastrio y mesogastrio persistente intenso, tipo cólico, acude a hospital de Juliaca donde se le administra analgésico, no experimenta mejoría por lo que acude por sus propios medios a Arequipa a clínica particular donde le informan que debe acudir por emergencia este nosocomio debido a la gravedad de su síntomas.

• Apetito: Ausente
• Sed: Conservada
• Orina: Normal
• Deposiciones: Ausentes desde ayer.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedad anterior Diabetes Mellitus 2 en debut.

Dx:

1. Falla Multiorganica:

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Respiratoria Aguda.

1. Shock séptico:

Foco abdominal: trombosis mesentérica.

1. DM no controlada
2. PO, LE + resección intestinal + anastomosis T-T yeyuno – ileal.

PRIMERA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

VALORACION

EXAMEN FISICO

1.Aspecto general paciente de 31 años bajo efecto de sedo analgesia con  Midazolam 15cc/h Fentanilo 10cc/h RAAS- S, pupilas isocoricas, mioticas, hiporeactivas, conectado a V.M. AC x volumen FiO2: 0.35 PEEP: 5.0

FC: 74 x’     FR: 24x’  T°: 36.2°C    P.A: 140/80 mmHg    PAM: 96 mmHg     STO2:97%

2. Piel: tibia, trigueña, uñas en buen estado de conservación e higiene

3. Cabeza: normocefala, implantación simétrica del cabello, ausencia de parásitos, buen estado de higiene, ausencia de seborrea o cicatrices, cabello negro abundante, grueso, seco, buena implantación.

4. Ojos: pupilas isocoricas, mioticas, hiporeactivas.

5. Nariz: normorrinea, pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, no se evidencia secreciones patológicas,

6. Oídos: pabellón auricular de adecuada implantación, conducto auditivo externo permeable, no se evidencia secreciones patológicas, audición no evaluada.

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